As mulheres que desenvolvam sintomas da doença causada pelo vírus Zika devem esperar pelo menos oito semanas antes de tentar engravidar, enquanto os homens com a doença confirmada devem esperar pelo menos seis meses antes de ter relações sexuais sem proteção, disseram as autoridades federais de saúde na sexta-feira, nas diretrizes mais detalhadas dos EUA até à data sobre o planeamento da gravidez durante o surto.
As recomendações dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças reflectem uma preocupação crescente de que o Zika, outrora visto principalmente como uma infecção transmitida por mosquitos, também possa ser transmitido por via sexual e representar uma ameaça para o feto em desenvolvimento. Revelam ainda o quanto ainda se desconhece: os investigadores ainda não sabem durante quanto tempo o vírus infeccioso persiste no sémen, com que frequência ocorre a transmissão sexual ou qual a percentagem de gravidezes infetadas que resultarão em danos fetais graves.
As novas orientações da agência sobre a prevenção da conceção para as mulheres e os seus parceiros recomendam que as mulheres com um diagnóstico confirmado de Zika ou sintomas compatíveis com a infeção aguardem pelo menos oito semanas após o início dos sintomas antes de tentarem engravidar. Os homens com diagnóstico confirmado ou sintomas compatíveis devem aguardar pelo menos seis meses após o início dos sintomas antes de tentar engravidar através de relações sexuais não protegidas. Para as mulheres e homens que viajaram para uma área de transmissão ativa, mas não apresentaram sintomas, o período de espera recomendado é de pelo menos oito semanas após a última exposição possível.
As autoridades do CDC sublinharam que os intervalos são precauções, não limites biológicos precisos. As recomendações visam reduzir o risco enquanto os cientistas trabalham com provas escassas de uma epidemia que se propaga rapidamente. "São decisões complexas e profundamente pessoais", afirmou a agência, incentivando os casais — especialmente aqueles que vivem em áreas onde o Zika está a espalhar-se — a discutirem o momento ideal para engravidar com os seus médicos.
Relógios diferentes para mulher e homem
Os períodos de espera desiguais decorrem de diferentes evidências sobre o vírus no sangue e no sémen. Nas mulheres, o intervalo de oito semanas é várias vezes superior ao período em que o material viral é geralmente detetado no sangue após o início dos sintomas. As anteriores guidelines clínicas do CDC afirmavam que a virémia em doentes sintomáticas deveria durar cerca de uma semana e não encontraram evidências de que uma gravidez concebida após a resolução da virémia materna sofresse danos devido a uma infeção anterior.
Para os homens, a agência optou por um período muito mais longo, uma vez que o RNA do Zika foi detetado no sémen durante pelo menos 62 dias após o início dos sintomas, e o vírus infecioso foi cultivado a partir do sémen durante pelo menos duas semanas após o início dos sintomas. O CDC afirmou que o intervalo de seis meses era três vezes maior do que o período mais longo documentado até então para o RNA viral no sémen. A detecção de ARN não significa necessariamente que o vírus continue a ser capaz de causar infecção, mas a ausência de estudos sistemáticos fez com que as autoridades se mostrassem relutantes em estabelecer um limite mais curto.
Um relatório complementar do CDC sobre a transmissão sexual recomenda que os homens com diagnóstico ou suspeita de Zika utilizem preservativos corretamente ou se abstenham de relações sexuais durante pelo menos seis meses após o início dos sintomas. Os homens que viajaram para uma área afetada sem adoecer devem tomar estas precauções durante pelo menos oito semanas após o regresso. Se um homem residir numa área com transmissão ativa, as precauções podem ter de ser mantidas enquanto a transmissão persistir.
Estas recomendações baseiam-se em seis casos de Zika transmitidos por via sexual, confirmados em laboratório nos EUA e descritos pelo CDC. Todos envolveram transmissão por homens sintomáticos e ocorreram até três semanas após o início dos sintomas. Uma análise separada do CDC sobre casos associados a viagens alertou que a transmissão sexual seria provavelmente reconhecida com mais frequência à medida que os viajantes infetados regressassem aos Estados Unidos.
O risco na gravidez impulsiona um padrão de precaução
Para a maioria dos adultos, a infeção pelo Zika é ligeira ou assintomática. A preocupação durante a gravidez é diferente. Evidências do Brasil e de outros países afetados associaram a infeção durante a gravidez à microcefalia, uma condição em que o bebé nasce com a cabeça anormalmente pequena, além de outras anomalias cerebrais, perda gestacional e crescimento fetal comprometido. As autoridades federais ainda não declararam a relação causal de forma conclusiva, mas os achados clínicos e laboratoriais acumulados têm levado a precauções cada vez mais rigorosas.
Em janeiro, o CDC (Centro de Controlo e Prevenção de Doenças) emitiu orientações provisórias para as grávidas , recomendando o adiamento das viagens para zonas com transmissão ativa do Zika e oferecendo testes às grávidas com sintomas. Em fevereiro, a agência descreveu nove casos de grávidas infetadas nos Estados Unidos. Entre os desfechos relatados, encontravam-se duas perdas gestacionais precoces, duas interrupções voluntárias da gravidez, um bebé com microcefalia grave e dois partos aparentemente saudáveis; duas gravidezes estavam em curso sem complicações conhecidas.
Estes casos não permitem estabelecer a frequência dos danos, e o pequeno número impossibilita estimativas amplas. No entanto, ilustram a variedade de resultados que os médicos e as famílias enfrentam. Os novos períodos de espera visam reduzir a probabilidade de uma mãe ser infetada na conceção ou no início da gravidez, quando o sistema nervoso em desenvolvimento pode ser especialmente vulnerável.
Para uma grávida cujo parceiro tenha vivido ou viajado para uma zona afetada, a recomendação continua a ser mais rigorosa: o casal deve usar preservativo ou abster-se de relações sexuais durante toda a gravidez. A agência não recomenda o teste de Zika apenas para determinar se é seguro para um casal assintomático engravidar, uma vez que os testes de anticorpos disponíveis podem apresentar reações cruzadas com vírus relacionados e um resultado negativo pode não excluir uma infeção recente.
Porto Rico expõe as limitações do aconselhamento individual
As orientações têm implicações mais significativas para a saúde pública em Porto Rico, onde os mosquitos já estão a disseminar o vírus localmente. Os casais que aí residem não podem interromper a exposição simplesmente regressando de uma viagem, e o adiamento da gravidez pode exigir o acesso contínuo a métodos contracetivos, em vez de um curto período de espera.
Uma avaliação liderada pelo CDC, divulgada na sexta-feira, estimou que cerca de 138 mil mulheres em Porto Rico — aproximadamente 22% das mulheres entre os 15 e os 44 anos — não desejam engravidar e não estão a utilizar um dos métodos contracetivos mais eficazes ou moderadamente eficazes. A análise das necessidades contracetivas citou os elevados custos, a disponibilidade inconsistente, a formação limitada dos profissionais de saúde e as barreiras de reembolso como obstáculos à utilização de dispositivos intrauterinos, implantes e outros métodos.
O relatório defendeu um acesso mais alargado a toda a gama de contracetivos, incluindo a disponibilidade imediata de métodos reversíveis de longa duração, e a remoção de barreiras administrativas e financeiras. Salientou ainda que o aconselhamento deve manter-se voluntário e centrado nos objetivos reprodutivos de cada doente. O desafio político não é apenas prestar aconselhamento, mas garantir que as pessoas possam agir de acordo com ele sem coação.
O Centro de Investigação e Políticas de Doenças Infecciosas da Universidade de Minnesota observou, no seu resumo contemporâneo das orientações , que as autoridades estavam a ponderar a incerteza científica em relação às consequências potencialmente graves da infeção fetal. É provável que este equilíbrio se altere à medida que os investigadores obtenham dados mais precisos sobre a persistência da infecção no sémen, a incidência de transmissão sexual e os resultados da gravidez.
Um alvo móvel para os médicos
Agora, os médicos precisam de traduzir as orientações populacionais em decisões baseadas em datas de viagem, sintomas, resultados de exames laboratoriais, planos de gravidez e exposição contínua. Uma pessoa que desenvolva febre, erupção cutânea, dor nas articulações ou olhos vermelhos no prazo de duas semanas após viajar para uma área afetada pode preencher os critérios clínicos da doença Zika, mas a maioria das infeções é assintomática. Isto faz com que a última possível exposição — e não o reconhecimento da doença — seja o ponto de partida relevante para muitos casais.
O CDC descreve as recomendações como provisórias e afirma que as irá rever à medida que surgirem novas provas. Para já, os intervalos de oito semanas e seis meses criam marcadores claros num surto definido pela incerteza. Também alargam a resposta para além do controlo de mosquitos e dos alertas de viagem, tornando o aconselhamento reprodutivo, as precauções de saúde sexual e o acesso a contracetivos partes centrais do esforço nacional para proteger as gravidezes.
