WASHINGTON — A resposta dos EUA ao vírus Zika está a expandir-se rapidamente para além do controlo de mosquitos, à medida que as autoridades federais de saúde se deparam com provas de que a infecção pode também representar uma ameaça à gravidez, ser transmitida por contacto sexual e entrar na corrente sanguínea. Esta mudança reflecte o quanto ainda há de incerto sobre um vírus que, até há pouco tempo, recebia pouca atenção nos Estados Unidos continentais, mas que é agora objecto de uma emergência internacional de saúde pública.
A 1 de fevereiro, a Organização Mundial de Saúde declarou os surtos de microcefalia e outras doenças neurológicas associados ao vírus Zika como uma emergência de saúde pública de importância internacional. A declaração de emergência, descrita num relatório, não estabeleceu que o Zika causa microcefalia. Em vez disso, reconheceu que a concentração invulgar de anomalias congénitas graves, particularmente no Brasil, justifica uma investigação e uma acção internacional coordenada.
Nos Estados Unidos, os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) estão a emitir orientações separadas para grávidas, parceiros sexuais e profissionais de saúde, enquanto a Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) tomou medidas para proteger as doações de sangue. A Casa Branca solicitou ao Congresso 1,8 mil milhões de dólares em recursos de emergência para acelerar o controlo de mosquitos, os diagnósticos, a investigação de vacinas e o apoio aos países afetados, de acordo com o pedido de financiamento governamental divulgado pelo The Washington Post.
A gravidez tornou-se o foco das preocupações médicas
A maioria das infeções por Zika parece não causar sintomas ou apresentar sintomas relativamente ligeiros, mas a possível relação entre a infeção durante a gravidez e anomalias fetais graves alterou os cálculos de saúde pública. As orientações atualizadas do CDC sobre a gravidez, publicadas a 5 de fevereiro, recomendam testes e acompanhamento clínico para grávidas com um historial de viagens ou exposição relevantes e fornecem aos médicos uma estrutura para avaliar as mulheres que possam ter contactado com o vírus.
A agência já tinha emitido orientações anteriores em janeiro, aconselhando as mulheres grávidas a considerarem adiar as viagens para áreas com transmissão ativa do vírus Zika. As novas recomendações reflectem uma base de evidência em rápida evolução. As autoridades de saúde pública estão a tentar fornecer às mulheres e aos médicos conselhos práticos, reconhecendo que os cientistas ainda não sabem a magnitude do risco fetal, quais as fases da gravidez que podem ser mais vulneráveis ou porque é que apenas algumas gravidezes expostas parecem ser afetadas.
Esta incerteza não diminui a preocupação. Na sexta-feira, as autoridades da Organização Mundial de Saúde afirmaram que as provas que ligam a infeção por Zika à microcefalia e à síndrome neurológica de Guillain-Barré estavam a tornar-se mais robustas, embora as provas definitivas ainda não fossem conclusivas. Um relato da avaliação da OMS enfatizou tanto as crescentes evidências como a necessidade de mais investigação.
A distinção é importante. As agências de saúde pública estão a agir com base numa suspeita grave de associação, sem afirmar uma relação causal que ainda não tenha sido estabelecida. Esta abordagem é comum quando o potencial dano é grave e o custo de esperar por uma certeza científica pode ser elevado, particularmente para as mulheres grávidas que podem ter opções limitadas após a exposição.
A transmissão sexual altera a mensagem de prevenção
O Zika é transmitido principalmente por mosquitos Aedes infetados, mas os relatos de transmissão sexual obrigaram o CDC a acrescentar mais uma camada de prevenção. A 5 de fevereiro, a agência publicou orientações provisórias para a prevenção da transmissão sexual, recomendando que os homens que viajaram ou vivem em áreas com transmissão ativa do Zika e que tenham parceiras grávidas se abstenham de relações sexuais ou usem preservativos de forma consistente e correta durante toda a gravidez.
O CDC acompanhou esta orientação com uma declaração pública que explica que as recomendações se basearam em relatos que sugerem que o vírus pode ser transmitido por contacto sexual. A agência realçou que as picadas de mosquitos continuam a ser a principal via de transmissão, mas a possibilidade de transmissão sexual é particularmente relevante quando há gravidez envolvida, uma vez que cria uma via de exposição que não depende de uma grávida viajar para uma área com um surto da doença.
Esta situação torna a comunicação de riscos mais complexa. Os viajantes que regressam de países afetados podem sentir-se saudáveis e ainda assim terem sido infetados, pois muitas infeções pelo vírus Zika são assintomáticas. Por isso, os casais não podem basear-se apenas nos sintomas para determinar se são necessárias precauções. A abordagem do CDC baseia-se no historial de exposição, e não apenas na doença, uma estratégia mais conservadora que reflete os riscos para a gravidez.
O fornecimento de sangue faz agora parte da estratégia de contenção
A Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) adicionou mais uma camada de proteção na terça-feira, recomendando que as pessoas que possam ter sido expostas ao Zika adiem a doação de sangue por quatro semanas. As recomendações aconselham os bancos de sangue a verificarem se os dadores viajaram recentemente para áreas com transmissão ativa, apresentam sintomas compatíveis com a infeção por Zika e tiveram determinadas exposições sexuais.
A medida reflete um tipo diferente de incerteza. Como a infeção pode ocorrer sem sintomas, um dador pode não saber que é portador do vírus. Os sistemas de segurança do sangue são concebidos para reduzir estes riscos antes que a transmissão por transfusão confirmada se torne um problema generalizado. Um relatório sobre a ação da FDA descreveu o adiamento de quatro semanas como uma precaução para os dadores considerados de risco devido a viagens, doença ou exposição sexual.
Para os bancos de sangue, a recomendação cria desafios operacionais. Os adiamentos podem reduzir o número de dadores disponíveis, especialmente em áreas com um grande fluxo de viajantes para as Caraíbas, América Central e América do Sul. Ao mesmo tempo, a impossibilidade de se basear apenas nos sintomas significa que as perguntas de triagem e a exposição geográfica se tornam importantes medidas de segurança até que os testes de triagem de dadores validados estejam mais amplamente disponíveis.
As autoridades federais estão a preparar-se para uma campanha mais longa
O pedido de 1,8 mil milhões de dólares do governo sinaliza que as autoridades não consideram o Zika um alerta de viagem passageiro. Os gastos propostos abrangem a vigilância e controlo de mosquitos, a capacidade laboratorial, os diagnósticos, o desenvolvimento de vacinas, a assistência a Porto Rico e outras áreas afectadas, e a resposta internacional. A abrangência reflecte o facto de que nenhuma intervenção isolada pode abordar todos os riscos actualmente em análise.
O controlo de mosquitos continua a ser fundamental. O Aedes aegypti, espécie mais associada à transmissão do Zika, pode também disseminar a dengue e a chikungunya e está presente em algumas regiões dos Estados Unidos. No entanto, o controlo dos mosquitos por si só não resolve o problema da transmissão sexual, da segurança do sangue ou da gestão clínica das gravidezes após uma possível exposição. Portanto, a resposta está a tornar-se uma rede de precauções interligadas, em vez de um programa de contenção único.
Esta evolução cria também uma tarefa de comunicação difícil para as autoridades de saúde. As orientações mudam rapidamente porque a ciência também muda rapidamente. As recomendações que se expandem das precauções de viagem para o comportamento sexual e a doação de sangue podem ser interpretadas pelo público como evidência de que as orientações anteriores eram inadequadas. Na realidade, as adições refletem novas informações que se tornam acionáveis à medida que os investigadores reúnem provas de um surto que ainda está em curso.
A questão científica central permanece sem resposta
A questão mais importante é saber se a infecção pelo Zika causa microcefalia e, em caso afirmativo, qual o risco para uma gravidez infectada. A associação geográfica e temporal é alarmante, mas as autoridades de saúde pública continuam a distinguir associação de causalidade comprovada. O estabelecimento desta relação exigirá estudos epidemiológicos, investigação laboratorial, avaliação cuidadosa das gravidezes afetadas e comparação com populações não expostas.
Enquanto estas respostas não chegam, as agências federais estão a tomar precauções contra várias possíveis vias de contágio em simultâneo. As mulheres grávidas estão a receber orientações específicas sobre viagens e testes. Os homens com parceiras grávidas potencialmente expostas estão a ser aconselhados a usar preservativo ou a abster-se de relações sexuais. Os dadores de sangue com histórico de exposição relevante estão a ser aconselhados a aguardar. O Congresso está a ser solicitado a financiar uma resposta que abranja programas locais de controlo de mosquitos, investigação biomédica e assistência internacional.
O resultado é uma campanha de saúde pública definida menos por um facto consolidado do que por um conjunto de provas em rápida evolução. O Zika continua a ser principalmente uma infeção transmitida por mosquitos, mas a resposta já não se pode limitar a eles. A gravidez, o sexo e a segurança do sangue são agora partes centrais da estratégia, e as autoridades de saúde estão a tomar decisões no meio da incerteza, uma vez que as potenciais consequências da espera são excecionalmente elevadas.
