Após três anos, 52,4% dos doentes de alto risco submetidos a reparação da válvula tricúspide por cateter estavam vivos e sem hospitalização por insuficiência cardíaca, em comparação com 21,0% dos tratados apenas com terapêutica medicamentosa, de acordo com um estudo publicado no domingo no New England Journal of Medicine. A razão de risco estimada foi de 0,40, indicando uma redução relativa de 60% no risco combinado de morte ou hospitalização durante o seguimento.

O estudo alemão TRIC-I-HF é a primeira avaliação randomizada da reparação transcateter da válvula tricúspide a demonstrar uma melhoria estatisticamente significativa tanto na sobrevivência como na hospitalização por insuficiência cardíaca, e não apenas nos sintomas ou na qualidade de vida. Os investigadores apresentaram os resultados no dia 30 de agosto no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, em Munique, onde a ESC afirmou que as descobertas podem orientar as futuras diretrizes de tratamento.

O resultado é importante porque a insuficiência tricúspide grave é tratada há muito tempo como o lado negligenciado da doença cardíaca valvular. Os doentes são geralmente idosos, clinicamente frágeis e referenciados apenas após a congestão venosa crónica ter danificado os rins ou o fígado. As novas evidências sugerem que a reparação da válvula com fuga pode alterar esta trajetória em doentes cuidadosamente selecionados, embora os centros com experiência invulgar e o perfil avançado da doença no estudo limitem a generalização dos resultados.

Porque é que a regurgitação tricúspide se torna uma doença sistémica?

A válvula tricúspide controla o fluxo sanguíneo entre o átrio direito e o ventrículo direito. Quando as suas cúspides não se fecham corretamente, o sangue regressa a cada batimento cardíaco, aumentando a pressão venosa e obrigando o lado direito do coração a lidar com o excesso de volume. Os doentes podem desenvolver falta de ar, fadiga intensa, inchaço nas pernas, acumulação de líquido abdominal e aumento progressivo das câmaras direitas do coração. Ao contrário de uma válvula estreitada, o problema pode agravar-se gradualmente, enquanto os sintomas comuns são atribuídos à idade ou a outras doenças cardíacas.

Aproximadamente quatro em cada cinco casos são secundários a alterações noutras partes do coração, e não a danos primários na própria válvula. A fibrilhação auricular pode dilatar o anel valvular, a doença cardíaca esquerda pode aumentar a pressão em toda a circulação e os elétrodos de pacemaker ou desfibrilhador podem interferir com o movimento das cúspides. Uma revisão da ACC publicada em junho descreveu estes mecanismos sobrepostos e alertou que a congestão tardia, incluindo inchaço abdominal e função hepática anormal, indica geralmente um estado avançado.

O tratamento medicamentoso visa principalmente as consequências. Os diuréticos removem o excesso de líquido e podem aliviar o inchaço, mas não restauram de forma fiável o fecho da válvula tricúspide nem revertem a fuga mecânica. O aumento das doses também pode tornar-se difícil quando a função renal se deteriora. A cirurgia aberta continua a ser apropriada para alguns doentes, especialmente quando realizada em conjunto com outra cirurgia valvular, mas a cirurgia isolada da válvula tricúspide acarreta historicamente riscos substanciais na população idosa e com comorbilidades, que geralmente apresenta sintomas em fases avançadas da doença.

Reparação realizada através de uma veia

A reparação transcateter borda a borda oferece uma alternativa menos invasiva. Um sistema de administração fino é inserido através de uma veia até ao lado direito do coração, onde um implante aproxima porções das cúspides da válvula e reduz a abertura por onde o sangue regurgita. O procedimento depende de imagens ecocardiográficas detalhadas, anatomia valvular favorável e uma equipa multidisciplinar de cardiologia capaz de decidir se a reparação, a substituição total da válvula, a cirurgia ou a continuidade do tratamento clínico é a melhor opção.

No estudo TRIC-I-HF, 360 doentes de 29 centros de referência em cirurgia valvular na Alemanha foram randomizados na proporção de dois para um: 237 para reparação por cateter mais terapêutica medicamentosa e 123 para terapêutica medicamentosa isolada. A idade média dos doentes era de 80,3 anos, 56,4% eram mulheres e três quartos apresentavam sintomas de classe III ou IV da New York Heart Association. Os critérios de inclusão exigiam insuficiência cardíaca grave e um marcador de alto risco de eventos, como hospitalização no ano anterior ou evidência de síndrome cardiorrenal ou cardio-hepática. O protocolo previa três anos de seguimento.

Os operadores podiam escolher um sistema de reparação comercialmente disponível adequado, tornando a experiência um teste de estratégia de tratamento em vez de um implante de marca específica. O reparo borda a borda foi utilizado em 98,3% dos procedimentos; aproximadamente dois terços utilizaram o sistema Pascal e um terço o TriClip. Este modelo reflete a prática europeia, onde existem múltiplos sistemas com marcação CE disponíveis, mas dificulta a transposição direta para países com diferentes aprovações, experiência dos operadores e regras de reembolso.

Resultados concretos alteram as evidências

Estudos randomizados anteriores tinham estabelecido que a reparação do cateter poderia reduzir a fuga e melhorar o bem-estar dos doentes, mas inicialmente não comprovaram uma redução da mortalidade ou da hospitalização. No estudo TRILUMINATE, o tratamento melhorou um desfecho composto hierárquico, principalmente através de melhores scores de qualidade de vida após um ano; a mortalidade e a hospitalização por insuficiência cardíaca não apresentaram diferenças significativas. Estas evidências apoiaram a adoção do procedimento, embora ainda não se soubesse se alterava a doença em si, e não apenas os sintomas.

O estudo TRIC-I-HF incluiu um grupo de risco substancialmente maior e observou mais eventos clínicos. Após um ano, um desfecho hierárquico que combinava morte, hospitalização e falha em alcançar uma melhoria significativa da qualidade de vida favoreceu a intervenção, com uma taxa de sucesso de 2,42. Aos três anos, a sobrevivência estimada foi de 72,3% após a correção cirúrgica e de 53,9% com terapêutica medicamentosa, enquanto a ausência de hospitalização por insuficiência cardíaca foi de 62,4% e 31,0%, respetivamente. Um relatório de um estudo calculou que quatro doentes necessitariam de tratamento para prevenir uma morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca no espaço de um ano.

A explicação fisiológica é plausível, mas permanece parcialmente inferencial. A redução do fluxo retrógrado pode diminuir a congestão venosa, melhorar a circulação anterógrada e tornar a terapêutica diurética mais eficaz quando a disfunção renal e hepática começa a agravar a insuficiência cardíaca. Após um ano, 56,3% dos doentes operados apresentavam apenas regurgitação residual ligeira, em comparação com 19,2% no grupo de controlo. O estado funcional e os escores do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City também apresentaram melhorias após a intervenção, alinhando os eventos clínicos com alterações mensuráveis ​​no desempenho da válvula e na experiência do doente.

Limitações importantes por detrás do grande efeito

O ensaio clínico foi aberto, pelo que os doentes e os médicos sabiam qual o tratamento que tinha sido atribuído. O óbito e a hospitalização são menos suscetíveis às expectativas do que os escores de sintomas, mas as decisões de internar um doente podem ainda ser influenciadas pelos padrões de cuidados. A randomização desigual de dois para um resultou num grupo de controlo relativamente pequeno, e 48 doentes do grupo de controlo foram submetidos a cirurgia de correção após um episódio qualificado de insuficiência cardíaca grave. A transferência dos doentes para o grupo de controlo pode diluir ou complicar as comparações, mesmo quando os métodos estatísticos mantêm os doentes nos seus grupos originais.

Os hospitais participantes também possuíam uma experiência invulgar, com uma média de 176 procedimentos de implante de dispositivos na válvula tricúspide realizados por cateter antes do estudo. Os resultados em programas emergentes podem diferir, dado que a obtenção de imagens, o posicionamento do dispositivo e a seleção dos doentes são tecnicamente complexos. A aprovação do TriClip pela FDA exige especificamente doença grave sintomática apesar da terapêutica medicamentosa otimizada, do elevado risco cirúrgico, da anatomia adequada e da avaliação por uma equipa multidisciplinar de cardiologia. O estudo alemão não deve ser interpretado como uma justificação para o tratamento de todos os achados ecocardiográficos graves.

O financiamento e as relações entre investigadores também exigem uma divulgação proporcional. O Centro Alemão de Investigação Cardiovascular e a Universidade Ludwig Maximilian apoiaram o trabalho, com financiamento adicional da Edwards Lifesciences, cujo dispositivo Pascal foi utilizado na maioria dos procedimentos. Os investigadores principais relataram relações de palestras ou consultoria com a Edwards, e um deles relatou ligações com a Tricares. Estas relações não invalidam os resultados randomizados, mas a replicação independente, as análises específicas do dispositivo e a notificação completa dos eventos adversos serão importantes.

O encaminhamento e as diretrizes são o próximo teste

Para os médicos nos EUA, a consequência prática será provavelmente a referenciação mais precoce em vez do tratamento universal imediato. A FDA já aprovou tanto um sistema de reparação borda a borda como uma opção de substituição por cateter para doentes selecionados de alto risco. A reparação apresenta geralmente um perfil de segurança inicial favorável e evita o risco associado ao pacemaker observado com a substituição, enquanto a substituição pode eliminar a regurgitação de forma mais completa. A anatomia, a função do ventrículo direito, os elétrodos dos dispositivos existentes, o risco de hemorragia e a capacidade de tolerar a anticoagulação influenciam a escolha.

O novo ensaio clínico pode também alterar as provas utilizadas pelos comités de guidelines e pelas seguradoras. Até então, as aprovações e as discussões sobre a cobertura baseavam-se sobretudo na redução da regurgitação, na melhoria funcional e na qualidade de vida. Um sinal de sobrevivência e de hospitalização randomizado reforça a hipótese de que a intervenção pode modificar o curso da doença numa população selecionada e de alto risco. Levanta também uma questão económica mais complexa: se os sistemas de saúde conseguirão identificar os doentes elegíveis antes que a disfunção orgânica se torne irreversível e se poderão realizar o procedimento em centros com volume suficiente para reproduzir o ensaio clínico.

O estudo TRIC-I-HF demonstra que a reparação por cateter pode melhorar desfechos clínicos importantes num grupo definido de doentes idosos com insuficiência tricúspide grave e insuficiência cardíaca direita manifesta. Não define o melhor dispositivo, o momento ideal para doentes menos graves ou os resultados esperados em hospitais com menor volume de procedimentos. A fase seguinte dependerá de análises de subgrupos, de um seguimento mais longo e de registos da vida real que demonstrem se os benefícios em termos de sobrevivência e hospitalização persistem quando o procedimento é realizado fora dos centros especializados da Alemanha.