Em 85% dos cerca de 1,15 milhões de litígios de faturação médica decididos no segundo semestre de 2025, os árbitros escolheram uma taxa de pagamento superior à própria referência das seguradoras. Este padrão desproporcional foi citado esta semana por um tribunal federal de recurso ao invalidar partes importantes da fórmula utilizada pelas seguradoras para precificar os cuidados fora da rede, de acordo com a decisão. A decisão de 11 de agosto, proferida pelo tribunal pleno do Texas Medical Association contra o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS), concluiu que os órgãos reguladores federais permitiram ilegalmente que as seguradoras reduzissem uma importante referência de reembolso, conforme previsto na Lei "Sem Surpresas" de 2020. Esta decisão representou a quarta vitória consecutiva de médicos e hospitais numa batalha judicial de vários anos sobre a precificação de contas médicas fora da rede, segundo a Reuters. Dezassete juízes do Quinto Circuito reexaminaram o caso após um painel mais pequeno de três juízes já se ter pronunciado sobre o mesmo, o que demonstra o quão indefinida a questão jurídica subjacente permanece desde a entrada em vigor da lei.
O caso gira em torno de um número obscuro, mas consequente, denominado valor de pagamento qualificado (QPA, na sigla em inglês), que é essencialmente a taxa mediana da rede convencionada de uma seguradora para um determinado serviço numa determinada região. O Congresso elaborou a Lei Sem Surpresas (No Surprises Act) com base neste número especificamente para que os doentes já não pudessem ser cobrados pela diferença entre o que um prestador de serviços fora da rede cobra e o que o seguro cobre para cuidados de emergência ou determinados especialistas hospitalares. Em vez disso, os prestadores de serviços e as seguradoras deveriam negociar o restante entre si e, caso não chegassem a acordo, levar o litígio para um processo de arbitragem federal que ponderaria diversos fatores, tendo o QPA como ponto de referência central, de acordo com o MedCity News.
A Associação Médica do Texas e um grupo de operadores de ambulâncias aéreas argumentaram durante anos que as entidades reguladoras elaboraram a fórmula do QPA (Qualified Personnel Assessment) de forma a favorecer sistematicamente as seguradoras. O tribunal, composto por 17 juízes e reunido em sessão plenária, concordou com duas das principais queixas do grupo. Primeiro, apurou que as entidades reguladoras permitiram indevidamente que as seguradoras incluíssem no cálculo as chamadas "taxas fantasma", preços fictícios inseridos nos contratos dos prestadores de serviços para serviços que estes nunca chegam a prestar ou a negociar. Como estas taxas tendem a ficar abaixo do valor real de mercado, a sua inclusão reduziu a mediana calculada, segundo a decisão do tribunal. O painel não ficou convencido com uma solução alternativa anterior da agência que excluía apenas taxas de exatamente zero dólares, mas ainda contabilizava taxas fantasmas nominais de um dólar; como afirmou a maioria, "ou o prestador de serviços contratou essa taxa, ou não".
Em segundo lugar, o tribunal decidiu que os reguladores erraram ao permitir que as seguradoras excluíssem os bónus, a partilha de riscos e outros pagamentos de incentivos ao calcular o QPA (Pagamento por Desempenho Qualificado), embora tais pagamentos representem frequentemente uma parte significativa do que os prestadores de serviços realmente recebem nos seus contratos. A referência da lei a um "pagamento máximo total", segundo o tribunal, exige a contabilização do montante total que as seguradoras pagam aos prestadores, e não uma taxa base reduzida. As seguradoras obtiveram uma vitória: o tribunal concordou que os contratos pontuais e específicos para cada caso, como os frequentemente utilizados para transportes individuais de ambulância aérea, ainda podem ser excluídos do cálculo da taxa, uma vez que estes contratos não se enquadram no tipo de taxa fixa e geralmente aplicável prevista na lei, de acordo com a Bloomberg Law.
A fundamentação jurídica baseou-se num dado importante utilizado pelo tribunal: o volume de processos de arbitragem foi aproximadamente 84 vezes superior ao inicialmente previsto pelas agências responsáveis quando a lei entrou em vigor em 2022, e os prestadores de cuidados de saúde venceram em mais de 80% dos litígios resolvidos, segundo a decisão do tribunal. Dados federais separados, divulgados pelos Departamentos de Saúde e Serviços Humanos, Trabalho e Tesouro este verão, mostram que o padrão está a intensificar-se em vez de diminuir: mais de 1,37 milhões de disputas foram registadas só no segundo semestre de 2025, os prestadores de cuidados de saúde venceram 85% das decisões e a oferta vencedora superou o QPA (Qualified Personnel Agreement - Acordo de Pagamento Qualificado) em 87% dos casos, de acordo com o Healthcare Dive. Para os pedidos de reembolso em urgência, as indemnizações médias foram cerca de três vezes superiores ao QPA nos últimos trimestres, e para algumas especialidades, como a neurologia, o múltiplo ultrapassou 19 vezes o valor de referência, de acordo com a monitorização do setor com base nos mesmos relatórios federais citados pela HFMA (). O tribunal interpretou este historial desproporcional como prova de que o próprio parâmetro de referência subjacente tinha sido distorcido, e não como prova de que os árbitros estavam simplesmente a exercer a discricionariedade que o Congresso lhes conferiu.
A decisão não revoga as principais proteções ao paciente da Lei Sem Surpresas (No Surprises Act), e os próprios pacientes não são partes nestas disputas e não podem ser cobrados pela diferença, independentemente de quem ganhar. O que muda é a informação que as seguradoras devem utilizar ao definir esta taxa de referência, que, por sua vez, influencia os resultados da arbitragem e o montante da participação nos custos que os doentes devem pagar antecipadamente por cuidados fora da rede protegidos. O tribunal recusou explicitamente deixar que a sua decisão desencadeasse o que chamou de "caos total", referindo que as agências federais responsáveis já têm vindo a exercer discricionariedade de fiscalização há anos enquanto este litígio se desenrolava e podem continuar a permitir que as seguradoras se baseiem nos cálculos existentes da Taxa de Referência Qualificada (QPA) até que sejam emitidos novos, de acordo com a opinião do tribunal. Não foi definido qualquer prazo para que os Departamentos publiquem uma metodologia revista, deixando tanto as seguradoras como os grupos de prestadores de serviços a aguardar a próxima ronda de orientações federais, segundo o MedCity News.
A decisão não foi unânime. Um bloco de seis juízes apresentou um voto parcialmente divergente, argumentando que a maioria foi longe demais ao determinar que as taxas fantasmas devem ser excluídas, independentemente de o pedido ter sido ou não pago com base nessa taxa, e ao exigir a inclusão de bónus e pagamentos de incentivos; este grupo teria devolvido ambas as questões ao tribunal de primeira instância, em vez de anular imediatamente a norma pertinente, segundo a Brownstone, uma sociedade de advogados que acompanha o litígio. A divergência não segue uma linha partidária clara ou específica de uma administração. Os regulamentos contestados foram emitidos em Julho de 2021 e já passaram por várias rondas de litígios, recursos e reversões parciais ao longo de duas administrações presidenciais, reflectindo uma discordância estrutural sobre a interpretação da lei, e não uma disputa enraizada nos alinhamentos políticos actuais. A norma que está a ser revogada foi redigida durante uma administração, defendida judicialmente durante uma segunda e está agora a ser reescrita durante uma terceira, ilustrando um padrão estrutural e bipartidário de disputas sobre a elaboração de normas, em vez de uma luta ligada à agenda de uma única administração.
O impacto prático será provavelmente sentido primeiro pelos planos de saúde, sistemas hospitalares e grupos de médicos, e não diretamente pelos doentes, pelo menos a curto prazo. Uma vez que um QPA (Qualificação de Pagamento Máximo) mais elevado se traduz geralmente em pagamentos de arbitragem mais elevados, espera-se que as seguradoras vejam os custos de reembolso subirem precisamente para o tipo de litígio de alto volume e alto valor, particularmente nas áreas de medicina de emergência, anestesiologia, radiologia e neurologia, que já geraram mais de 15 mil milhões de dólares em pagamentos de arbitragem em 2025, mais do triplo do total do ano anterior, de acordo com dados compilados pela Claritev. Se estes custos mais elevados acabarão por se reflectir nos prémios é uma questão distinta e de longa data que os economistas da saúde têm debatido desde que o volume de casos do sistema de arbitragem aumentou muito para além do que os reguladores previram. Por ora, a decisão acrescenta mais um capítulo a uma saga jurídica de cinco anos que testou repetidamente o quanto de discricionariedade as agências federais têm para traduzir uma breve expressão jurídica, "pagamento máximo total", na fórmula que decide quem paga as contas médicas inesperadas e quanto.
