BALTIMORE — O prémio padrão do Medicare Parte B aumentará 21,60 dólares por mês, atingindo os 170,10 dólares em 2022, um aumento acentuado que absorverá uma parte significativa do ajustamento do custo de vida da Segurança Social do próximo ano e reflete tanto o aumento das despesas médicas como a incerteza sobre o potencial custo do medicamento Aduhelm, recentemente aprovado para a doença de Alzheimer.

O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) anunciou na sexta-feira que o prémio padrão aumentará de 148,50 dólares em 2021, enquanto a franquia anual da Parte B subirá 30 dólares, para 233 dólares. Na sua ficha informativa, o CMS afirmou que o aumento reflete os preços mais elevados e a maior utilização em todo o sistema de saúde, as limitações impostas pelo Congresso que restringiram o aumento de 2021 e as reservas adicionais de contingência associadas à utilização incerto do Aduhelm.

Um aumento de 5,9% na Segurança Social permite uma maior dedução da Medicare

O aumento ocorre precisamente quando os pensionistas se preparam para o maior ajustamento do custo de vida da Segurança Social em décadas. A Administração da Segurança Social anunciou em outubro que os benefícios de aproximadamente 70 milhões de americanos aumentarão 5,9% em 2022. O anúncio informou que o ajustamento começará com os benefícios de janeiro para mais de 64 milhões de beneficiários da Segurança Social.

Para os beneficiários que têm o prémio da Medicare descontado diretamente na Segurança Social, as duas alterações entram em vigor em simultâneo. O CMS afirmou que um trabalhador reformado que receba 1.565 dólares por mês da Segurança Social em 2021 ainda verá um aumento líquido após a dedução do prémio mais elevado da Parte B, mas o aumento do Medicare reduz o valor do ajustamento do custo de vida (COLA) que pode ser utilizado para outras despesas domésticas.

A aritmética é especialmente importante porque os americanos mais velhos enfrentam as mesmas pressões inflacionistas que as outras famílias, incluindo custos mais elevados com alimentos, energia e habitação. Os prémios da Parte B não são opcionais para a maioria dos beneficiários que desejam cobertura médica de ambulatório, pelo que o aumento funciona como uma despesa mensal fixa no rendimento da reforma.

Aduhelm cria um desconhecido excepcionalmente grande

O CMS identificou explicitamente o Aduhelm como um dos motivos para manter reservas adicionais. A Food and Drug Administration (FDA) concedeu a aprovação acelerada ao aducanumab em junho, com base no seu efeito sobre a placa amiloide, um desfecho substituto considerado razoavelmente suscetível de prever o benefício clínico. Um memorando de decisão regista a justificação da agência e a divergência interna em torno do pedido.

O preço de tabela do medicamento, cerca de 56.000 dólares por ano, tornou a cobertura do Medicare particularmente importante, dado que a doença de Alzheimer afeta desproporcionalmente os idosos. Se mesmo uma pequena parcela dos beneficiários elegíveis do Medicare receber um medicamento administrado por um médico a esse preço, as despesas da Parte B poderão aumentar substancialmente. No entanto, o CMS ainda não decidiu se uma apólice de cobertura nacional irá custear o medicamento de forma ampla, restrita ou apenas sob requisitos de evidência específicos.

Em julho, o CMS iniciou uma revisão formal de cobertura para o aducanumab e futuros anticorpos monoclonais direcionados para a proteína amiloide. A agência afirmou que o processo pode resultar em cobertura nacional, cobertura com desenvolvimento de provas, não cobertura ou dependência contínua das decisões dos contratantes locais da Medicare. Prevê-se uma proposta de decisão no prazo de seis meses após a abertura da revisão.

O debate científico complica a previsão financeira

A incerteza não é meramente administrativa. A aprovação do Aduhelm gerou uma controvérsia pública invulgar sobre se a redução da placa amiotrófica é um substituto suficientemente fiável para o benefício cognitivo comprovado. Uma análise publicada em setembro na JAMA Neurology questionou se a carga amiloide deveria ser tratada como um desfecho substituto validado para os resultados clínicos em ensaios clínicos de Alzheimer.

As autoridades da FDA defenderam o processo de aprovação acelerada, argumentando que as provas comprovam o seu efeito na proteína amiloide e que o medicamento trata uma doença grave com poucas opções de tratamento. Na sua justificação , a FDA explicou os motivos para aprovar o aducanumab apesar dos resultados conflituantes dos ensaios clínicos e da necessidade de um estudo pós-aprovação para verificar o benefício clínico.

Esta incerteza científica alimenta diretamente o problema atuarial da Medicare. O programa precisa de definir os prémios antes de conhecer a política de cobertura nacional definitiva, o número de médicos preparados para administrar o medicamento, a percentagem de doentes que cumprem os critérios de prescrição ou a rapidez de adesão. Se o CMS definir o prémio demasiado baixo e os gastos acelerarem, as reservas da Parte B suportarão o risco. Se definir o prémio demasiado elevado e a utilização permanecer limitada, os beneficiários terão pago mais do que a experiência imediata com os sinistros exigiria.

O financiamento da Parte B aumenta a incerteza sobre os prémios atuais

Por lei, os prémios pagos pelos beneficiários financiam cerca de um quarto dos custos previstos da Parte B para a população idosa, sendo que a receita federal geral cobre a maior parte do restante. Por conseguinte, o CMS precisa de fazer estimativas prospetivas sobre os serviços médicos, cuidados ambulatórios, medicamentos e outras despesas cobertas antes do início do ano.

A agência observou ainda que o Congresso limitou o aumento do prémio de 2021 durante a pandemia, distribuindo efetivamente parte deste ajustamento para anos posteriores. Esta política interage com o crescimento dos custos médicos comuns e com a reserva Aduhelm, resultando num aumento superior para 2022 do que os beneficiários poderiam esperar de um único factor.

O anúncio do prémio reflecte, portanto, várias pressões que convergem simultaneamente: a recuperação das alterações na utilização dos serviços de saúde durante a pandemia, o aumento dos preços dos planos de saúde, as regras de financiamento obrigatórias e a chegada de um medicamento excepcionalmente caro cuja cobertura ainda não está definida.

Para os beneficiários do Medicare, o valor imediato é simples: 170,10 dólares por mês para o prémio padrão da Parte B no próximo ano, mais uma franquia de 233 dólares. Por detrás deste valor, existe uma questão política muito mais ampla: como deve o Medicare financiar novas terapêuticas de elevado custo quando as provas, a cobertura e a procura dos doentes ainda estão em desenvolvimento.