A Food and Drug Administration (FDA) restringiu drasticamente dois tratamentos com anticorpos monoclonais amplamente utilizados, depois de concluir que é improvável que funcionem contra a variante Ômicron, que, segundo estimativas da vigilância federal, é agora responsável por mais de 99% das infeções por COVID-19 nos EUA.

Na segunda-feira, a agência reviu as autorizações de utilização de emergência para o REGEN-COV da Regeneron e para a combinação de bamlanivimab e etesevimab da Eli Lilly, pelo que os medicamentos só poderão ser utilizados quando houver probabilidade de o doente ter sido infetado ou exposto a uma variante suscetível. Uma vez que a variante Ômicron é extremamente dominante em todo o país, a FDA afirmou que as duas combinações de anticorpos não estão atualmente autorizadas para utilização em nenhum estado ou território dos EUA.

A decisão altera imediatamente as opções de tratamento ambulatório numa altura em que a variante Ômicron está a causar um número extraordinário de infeções. Ilustra também um desafio central da terapia com anticorpos: ao contrário dos medicamentos antivirais de largo espectro, os anticorpos monoclonais têm como alvo características específicas do vírus e podem perder eficácia quando essas características sofrem mutações.

Duas terapêuticas importantes foram efetivamente retiradas de uso

O REGEN-COV, uma combinação de casirivimab e imdevimab, e o regime bamlanivimab-etesevimab da Lilly foram amplamente utilizados durante as vagas anteriores. O governo federal comprou grandes quantidades, distribuiu doses aos estados e incentivou o tratamento de doentes de alto risco no início da infeção. A Lilly anunciou uma compra federal adicional substancial do seu produto num acordo assinado em novembro, sublinhando a importância que a terapia com anticorpos tinha adquirido antes do aparecimento da Ômicron.

O tratamento da Regeneron foi também expandido para além do tratamento da doença ativa. Em julho, a FDA autorizou-o para certas pessoas expostas ao SARS-CoV-2 que apresentavam um elevado risco de desenvolver doença grave, uma mudança que a empresa descreveu num comunicado na altura. Estes usos anteriores baseavam-se em variantes contra as quais os anticorpos mantinham uma atividade neutralizante significativa.

A variante Ômicron veio alterar esse cenário. As evidências laboratoriais indicam que a proteína spike altamente mutada da variante reduz substancialmente a atividade de ambas as combinações de anticorpos. Os registos de autorização refletem agora as revisões de 24 de janeiro, deixando claro que a legalidade destes produtos depende da circulação de uma variante suscetível.

Outras terapêuticas continuam disponíveis, mas o acesso é desigual

A FDA enfatizou que vários tratamentos devem manter a atividade contra a variante Ômicron. Entre eles estão o sotrovimab, outro anticorpo monoclonal; o remdesivir, um antiviral intravenoso; o medicamento oral Paxlovid, da Pfizer; e o antiviral oral molnupiravir, da Merck. As guidelines federais de tratamento descrevem o papel dos anticorpos monoclonais e de outras terapêuticas na resposta mais ampla à COVID-19.

Estas alternativas diferem substancialmente em eficácia, disponibilidade e facilidade de utilização. O sotrovimabe requer infusão e tem tido uma disponibilidade limitada. O remdesivir, utilizado há muito tempo para doentes hospitalizados, tem agora um regime ambulatório que ainda requer administração intravenosa durante três dias consecutivos. Os antivirais orais são mais fáceis de administrar, mas devem ser iniciados rapidamente após o início dos sintomas e permanecem com disponibilidade limitada inicialmente.

O Paxlovid é particularmente importante porque combina o nirmatrelvir com o ritonavir e pode ser administrado em casa. A autorização , abrange adultos de alto risco e doentes pediátricos elegíveis com 12 ou mais anos e um peso mínimo de 40 kg, com início do tratamento até cinco dias após o início dos sintomas. O regime apresenta considerações clinicamente importantes quanto à interação medicamentosa, mas a sua apresentação oral oferece uma forma de intervir sem necessidade de infusão.

A biologia das variantes está a tornar-se um fator decisivo no tratamento

A restrição imposta ao REGEN-COV e ao bamlanivimab-etesevimab significa que os médicos já não podem tratar os anticorpos monoclonais como intercambiáveis. A eficácia de um produto depende agora diretamente da variante viral em circulação, criando uma ligação mais estreita entre a vigilância genómica e a prescrição à cabeceira do doente.

Esta não é a primeira vez que a resistência a variantes altera a autorização de um anticorpo. Em abril de 2021, a FDA revogou a autorização do bamlanivimab quando utilizado isoladamente, devido ao aumento da frequência de variantes resistentes. A decisão anterior estabeleceu o princípio de que a agência poderia retirar ou restringir o acesso a um anticorpo quando o benefício esperado deixasse de superar os riscos nas condições epidemiológicas vigentes.

A medida tomada em janeiro aplica a mesma lógica a uma escala muito maior. Com a variante Ômicron estimada em mais de 99% dos casos nos EUA em meados de janeiro, a probabilidade de um doente infetado ter uma variante suscetível aos dois produtos restritos é agora extremamente baixa. Continuar a administrá-los exporia os doentes a riscos de infusão e consumiria recursos clínicos sem uma expectativa razoável de benefício.

Uma janela de tratamento mais estreita durante uma onda massiva

A mudança na política de vacinação ocorre numa altura em que os hospitais, farmácias e clínicas de ambulatório estão a lidar com uma procura intensa. A variante Ômicron parece geralmente causar um padrão de doença grave diferente das variantes anteriores, particularmente entre as pessoas vacinadas, mas o grande número de infeções significa que muitos doentes de alto risco ainda necessitam de tratamento precoce e eficaz.

Para os sistemas de saúde, o problema operacional reside cada vez mais em encontrar o tratamento mais adequado para o paciente, mesmo que este seja escasso, num curto período após o diagnóstico. A idade, o estado imunitário, o historial de vacinação, a função renal e hepática, as interações medicamentosas e o acesso a serviços de infusão podem influenciar a escolha do tratamento mais adequado.

A FDA deixou em aberto a possibilidade de o REGEN-COV e o bamlanivimab-etesevimab poderem voltar a ser utilizados caso uma variante suscetível se torne comum numa determinada região. Para já, no entanto, as autoridades federais estão a orientar os médicos para tratamentos que se espera que sejam eficazes contra a variante Ômicron. Esta mudança serve como um lembrete de que o arsenal terapêutico contra a COVID-19 não é estático: à medida que o vírus evolui, o valor de cada medicamento pode mudar juntamente com ele.