A Medicare finalizou esta semana uma política de cobertura nacional que limita drasticamente o pagamento do Aduhelm e de outros medicamentos para Alzheimer aprovados pelo programa de aprovação acelerada da Food and Drug Administration (FDA), uma decisão que coloca a geração de evidência no centro do acesso a uma das novas terapias mais controversas da medicina americana.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) anunciaram na quinta-feira que os anticorpos monoclonais dirigidos contra a proteína amiloide para o tratamento da doença de Alzheimer serão cobertos ao abrigo de um regime conhecido como cobertura com desenvolvimento de provas. De acordo com a determinação final de cobertura nacional, os produtos que receberem aprovação acelerada, incluindo o Aduhelm da Biogen, serão cobertos apenas para beneficiários inscritos em ensaios clínicos randomizados e controlados qualificados, conduzidos sob uma solicitação de novo medicamento experimental da FDA ou em determinados estudos apoiados pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH).
A política cria um caminho diferente para os medicamentos que recebem aprovação tradicional da FDA com base em evidências de benefícios clínicos. O CMS afirmou que estes produtos poderiam ser abrangidos numa gama mais ampla de estudos comparativos prospetivos, incluindo alguns estudos baseados em registos. A ficha informativa descreve a distinção como uma forma de alinhar a cobertura da Medicare com a força das provas que sustentam cada terapia.
Aduhelm obrigou duas agências federais a responder a questões diferentes
A função da FDA é decidir se um medicamento cumpre as normas legais para a aprovação de comercialização. O CMS deve fazer uma avaliação separada sobre se um serviço é razoável e necessário para os beneficiários da Medicare. O caso Aduhelm expôs a discrepância entre estas funções, uma vez que a FDA aprovou o medicamento através do processo acelerado, enquanto persistia uma incerteza substancial sobre se a redução das placas amiloides se traduziria num benefício clínico significativo para os doentes.
Em junho de 2021, a FDA anunciou a aprovação acelerada do Aduhelm com base no seu efeito sobre as placas beta-amiloides, um desfecho substituto que a agência considerou razoavelmente suscetível de prever o benefício clínico. A aprovação exigiu um estudo confirmatório pós-aprovação. A declaração do Instituto Nacional do Envelhecimento na altura destacou tanto a importância da primeira aprovação de um novo tratamento para a doença de Alzheimer em quase duas décadas como a necessidade de investigação contínua para esclarecer o benefício clínico.
Em resposta, o CMS abriu uma análise de cobertura nacional em vez de permitir o pagamento automático de rotina pelo Medicare. A sua proposta de Janeiro teria restringido toda a classe de medicamentos a ensaios clínicos randomizados. Após receber mais de 10.000 comentários de partes interessadas e analisar mais de 250 documentos revistos por pares, a agência modificou a política final para distinguir entre aprovação acelerada e tradicional.
A política restringe o acesso de rotina ao Aduhelm
Aduhelm é administrado por infusão e destina-se a doentes com défice cognitivo ligeiro devido à doença de Alzheimer ou demência ligeira de Alzheimer, a população estudada nos ensaios clínicos. O tratamento requer também a confirmação da patologia amiloide e a monitorização de anormalidades em exames de imagem, que podem incluir inchaço ou hemorragia no cérebro.
De acordo com a política final da Medicare, um medicamento de aprovação acelerada desta classe não será coberto simplesmente porque um médico o prescreve a um beneficiário elegível. A cobertura está ligada a um ensaio clínico qualificado, concebido para produzir provas sobre se a terapêutica melhora os resultados em saúde. Este requisito restringe significativamente o acesso, uma vez que apenas os doentes que se possam inscrever nos centros de investigação participantes serão elegíveis para o pagamento do Medicare.
A Biogen contestou a decisão final. Num comunicado de 7 de abril, a empresa argumentou que a política nega um amplo acesso da Medicare a um medicamento aprovado pela FDA e pode criar desigualdades para os doentes que vivem longe dos locais de ensaios clínicos. A Biogen sustenta que o efeito do Aduhelm sobre a proteína amiloide e a totalidade das evidências clínicas apoiam o acesso enquanto o estudo confirmatório necessário estiver em curso.
A disputa gira em torno de quais as provas que devem desencadear o pagamento
A divergência científica subjacente não reside principalmente em saber se o Aduhelm reduz ou não o amiloide. Ele reduz. A questão mais complexa é a de saber se esta alteração biológica produz, de forma consistente, um abrandamento clinicamente significativo da perda de memória, do declínio cognitivo ou da perda de funcionalidade diária. Os ensaios clínicos de fase final do Aduhelm apresentaram resultados conflituantes, e o processo de aprovação acelerada permitiu à FDA basear-se no desfecho substituto, embora exigisse confirmação futura.
O anúncio original da aprovação da Biogen e da Eisai enfatizava que o Aduhelm foi a primeira terapia aprovada para tratar uma patologia definidora da doença de Alzheimer, e não apenas os seus sintomas. Este avanço mecanístico é cientificamente importante. O CMS, no entanto, está a colocar uma questão típica dos planos de saúde: se o Medicare deve financiar o uso generalizado do medicamento antes que as provas estabeleçam o grau de benefício para o doente.
A resposta tem grandes implicações fiscais, uma vez que a doença de Alzheimer afecta principalmente adultos mais velhos e a Medicare seria o principal financiador. Mesmo após a Biogen ter reduzido o preço de tabela do Aduhelm para cerca de 28.000 dólares por ano para um paciente típico, a utilização generalizada acarretaria custos substanciais com medicamentos, infusões, exames de imagem e monitorização. Estes custos afectam também o programa Medicare Parte B, cujos prémios são parcialmente calculados para cobrir as despesas previstas.
Um caminho mais amplo continua aberto para futuros medicamentos
A apólice final não representa uma recusa permanente e generalizada de cobertura para as terapêuticas anti-amiloides. O CMS criou explicitamente um caminho mais amplo para o desenvolvimento de provas para medicamentos que obtêm a aprovação tradicional da FDA com base em provas diretas de benefício clínico. Esta distinção pode tornar-se especialmente importante, dado que várias empresas estão a desenvolver outros anticorpos monoclonais direcionados para a proteína amiloide.
Se um produto futuro demonstrar um efeito clinicamente significativo e receber a aprovação tradicional, a Medicare poderá cobri-lo através de estudos comparativos prospetivos ou de registos menos restritivos do que os ensaios randomizados. A política estabelece, portanto, uma estrutura de incentivos: quanto mais robustas forem as provas no momento da aprovação, maior será a cobertura potencial do Medicare.
Esta abordagem também permite que o CMS reveja a determinação nacional à medida que as provas mudam. Um estudo confirmatório positivo para um produto com aprovação acelerada poderia apoiar a conversão para a aprovação tradicional e uma via de cobertura diferente. Por outro lado, a falha na confirmação do benefício poderia enfraquecer a justificação para o uso continuado.
Os doentes continuam no centro de um problema de evidência ainda não resolvido
Para as famílias que enfrentam a doença de Alzheimer, a política encontra-se num ponto sensível entre a urgência e a incerteza. Existe uma enorme procura por tratamentos que possam alterar o curso da doença, e mesmo uma modesta desaceleração da progressão da doença poderá ser significativa para alguns doentes. No entanto, a exposição ao risco do tratamento e os gastos públicos substanciais são mais difíceis de justificar quando o benefício clínico permanece incerto.
O CMS optou por tornar a geração de provas uma condição para o pagamento, em vez de considerar a autorização de introdução no mercado da FDA como o fim da investigação. Esta decisão irá restringir o acesso ao Aduhelm a curto prazo e provavelmente continuará a ser controversa entre doentes, médicos, fabricantes e investigadores.
Isto também estabelece um precedente com implicações que vão para além de um único medicamento. Para terapêuticas aprovadas com base em resultados substitutos em condições que afetam grandes populações Medicare, os organismos reguladores federais podem deparar-se cada vez mais com a mesma questão em duas partes: será que um tratamento é suficientemente promissor para ser comercializado e as provas são suficientemente robustas para justificar o seu amplo financiamento? Com o caso Aduhelm, a FDA e a CMS apresentaram agora respostas diferentes, mas juridicamente distintas.
