Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) estão a propor políticas de pagamento que, segundo as estimativas, aumentariam as receitas médias dos planos Medicare Advantage em 3,70% em 2025, ou mais de 16 mil milhões de dólares em comparação com 2024, ao mesmo tempo que continuam uma revisão plurianual do ajuste de risco e se preparam para grandes mudanças no Medicare Parte D. O Aviso Prévio de 2025, divulgado a 31 de janeiro, estabelece os termos iniciais para uma das maiores decisões anuais de pagamento de planos de saúde do governo federal.
O aumento divulgado mascara variáveis significativas. O CMS estima uma taxa de crescimento efetiva de 2,44% nos custos subjacentes do Medicare por serviço prestado e um aumento de 3,86% devido às tendências esperadas na pontuação de risco do Medicare Advantage. Estes ganhos são parcialmente compensados por uma redução de 2,45% associada às atualizações do modelo de risco e dos fatores de normalização. O resultado é um aumento médio projetado de 3,70% na receita, embora os planos individuais possam apresentar impactos muito diferentes dependendo da localização geográfica, do estado de saúde dos beneficiários, dos bónus de qualidade e dos padrões de codificação.
Segundo ano do novo modelo de ajustamento ao risco
O CMS continua a implementação gradual, ao longo de três anos, do modelo de ajustamento de risco Medicare Advantage de 2024, conhecido como CMS-HCC V28. A agência iniciou a transição para o modelo revisto em 2024, após ter concluído que o sistema anterior incluía categorias de diagnóstico cujos padrões de codificação nem sempre correspondiam de forma precisa aos custos médicos incrementais. Em 2025, as pontuações de risco combinarão os modelos antigo e novo na próxima etapa da transição.
O comunicado da agência, datado de 31 de janeiro , defende que a proposta manterá opções estáveis para os beneficiários, ao mesmo tempo que remunerará os planos de forma precisa, de acordo com os custos previstos. Os detalhes metodológicos completos constam do Aviso Prévio , que está aberto a consulta pública até 1 de março. O CMS planeia divulgar o anúncio final das taxas até 1 de abril.
O modelo de risco é importante porque a Medicare paga aos planos privados Medicare Advantage um montante fixo por beneficiário, ajustado às características clínicas. Um maior número de diagnósticos pode resultar em pontuações de risco mais elevadas e, consequentemente, em pagamentos mais elevados. Isto cria um forte incentivo para a documentação completa, mas também tornou a complexidade da codificação um ponto central de disputa entre reguladores, seguradoras e analistas preocupados com as diferenças entre o Medicare Advantage e o Medicare tradicional.
A Parte D está a ser reconstruída com um limite de desembolso de 2.000 dólares
O aviso de 2025 também prepara o programa de medicamentos prescritos do Medicare para algumas das alterações mais importantes aos benefícios previstas na Lei de Redução da Inflação. A partir de 2025, os beneficiários da Parte D terão um limite anual de despesas com medicamentos de 2.000 dólares, e a atual fase de cobertura parcial será eliminada. A responsabilidade pelos custos dos medicamentos será redistribuída entre os planos de saúde, os fabricantes e a Medicare.
Os materiais de aviso prévio do CMS descrevem alterações ao modelo de ajustamento de risco da Parte D, destinadas a ter em conta o benefício reformulado. A mudança é substancial porque os planos assumirão mais responsabilidade pelos elevados custos dos medicamentos depois de os beneficiários atingirem o novo limite, enquanto os fabricantes oferecerão descontos ao abrigo de um programa reformulado. Por conseguinte, as seguradoras devem precificar os prémios e as propostas com base numa estrutura de benefícios que difere substancialmente da de 2024.
O limite de 2.000 dólares foi criado para resolver uma das fragilidades históricas do Medicare Parte D: os beneficiários que utilizam medicamentos muito caros podem enfrentar custos partilhados de milhares de dólares anualmente, mesmo após atingirem a cobertura catastrófica. A nova estrutura proporcionará muito mais previsibilidade aos doentes, ao mesmo tempo que transferirá mais risco financeiro para os seguros de saúde e para os fabricantes.
Os planos acolhem favoravelmente o crescimento, mas questionam os cálculos regulamentares
O número de inscritos no Medicare Advantage ultrapassa agora os 30 milhões de pessoas, tornando até mesmo pequenas alterações percentuais nas projeções de pagamento federais financeiramente significativas. Os representantes do sector questionaram imediatamente se a estimativa de receitas médias de 3,70% reflecte adequadamente os custos do novo modelo de risco e a utilização dos serviços médicos.
A Better Medicare Alliance afirmou, numa resposta datada de 31 de janeiro , que a proposta deve ser avaliada considerando a transição contínua do modelo de risco e o aumento dos custos de assistência médica. O grupo representa os planos Medicare Advantage e organizações afins e defende que as reduções de pagamento podem levar as seguradoras a ajustar benefícios suplementares, prémios ou áreas de cobertura.
A America's Physician Groups também respondeu à notificação, enfatizando as implicações para as organizações que operam ao abrigo de contratos de pagamento por capitação e baseados no valor. A sua declaração destacou a necessidade de estabilidade nos pagamentos, dado que os grupos de médicos gerem populações Medicare cada vez mais complexas.
As análises externas também enfatizaram a diferença entre o aumento projetado da receita bruta e os componentes subjacentes. A análise da TechTarget observou que a estimativa de 3,7% combina tendências positivas de crescimento e pontuação de risco com efeitos negativos decorrentes de alterações no modelo, o que significa que o resultado prático dependerá muito da composição de segurados e do perfil de codificação de cada seguradora.
As taxas finais determinarão os benefícios para 2025
O Aviso Prévio não é a regra final de pagamento. As seguradoras, os médicos, os grupos de beneficiários e outras partes interessadas têm um mês para apresentar comentários, após o qual o CMS poderá rever as premissas antes do anúncio de abril. Os planos utilizarão depois as taxas finais para elaborar as propostas, os prémios, as redes e os benefícios suplementares de 2025.
Para os beneficiários, os riscos vão além da receita das seguradoras. Os planos Medicare Advantage concorrem, em parte, através de benefícios não cobertos pelo Medicare tradicional, incluindo ajudas para serviços dentários, oftalmológicos, auditivos, de transporte e medicamentos de venda livre. Se os planos considerarem que os pagamentos federais são insuficientes em relação aos custos previstos, podem reduzir estes benefícios extra, aumentar os prémios ou alterar a partilha de custos. Se os pagamentos forem mais vantajosos, a concorrência pode levar os planos a manter ou expandir os benefícios.
O ciclo de 2025 é excecionalmente importante porque combina a definição anual de tarifas com alterações estruturais tanto no Medicare Advantage como na Parte D. O CMS está a tentar melhorar o ajustamento do risco, preservar a participação nos planos e implementar um benefício para medicamentos prescritos que reduz drasticamente a exposição a despesas catastróficas. Se estes objectivos podem ser alcançados simultaneamente sem desestabilizar os prémios ou os benefícios suplementares ficará mais claro após a divulgação das tarifas finais nesta Primavera.
