Em 2014, um número recorde de 47.055 americanos morreram de overdose de drogas, e quase dois terços destas mortes envolveram opióides. Esta emergência de saúde pública motivou uma nova diretiva federal que recomenda aos médicos de cuidados primários que prescrevam analgésicos potentes com menos frequência, em doses mais baixas e por períodos mais curtos.

Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) divulgaram, na terça-feira, 12 recomendações para o tratamento de adultos com dor crónica fora do contexto de tratamento activo do cancro, cuidados paliativos e cuidados em fim de vida. A diretriz voluntária refere que os tratamentos não opióides são preferíveis, que os medicamentos de libertação imediata devem ser geralmente escolhidos quando se inicia o uso de opióides e que os médicos devem estabelecer metas mensuráveis ​​para a dor e funcionalidade antes de prosseguir com a terapêutica a longo prazo.

Os dados subjacentes sobre a mortalidade provêm de uma análise do CDC (Center for Disease Control and Prevention) dos registos de óbitos de 2014, que constatou um aumento de 6,5% na taxa de overdose num ano. A magnitude das mortes obrigou a medicina a reconsiderar as práticas de prescrição que alargaram o acesso ao tratamento da dor, mas também expuseram mais doentes e comunidades à dependência, ao desvio de medicamentos e a combinações letais.

Três princípios organizam 12 recomendações

A orientação completa do CDC baseia-se em três decisões: quando iniciar ou continuar o uso de opióides, como selecioná-los e doseá-los, e como avaliar o risco e lidar com os danos. É dirigida principalmente a médicos de cuidados primários, que prescrevem quase metade dos opióides e tratam frequentemente a dor crónica sem o auxílio de especialistas.

Em primeiro lugar, a agência afirma que a terapêutica não farmacológica e os medicamentos não opióides são preferíveis para a dor crónica. O exercício físico, a fisioterapia, as abordagens comportamentais, os medicamentos anti-inflamatórios e certos antidepressivos ou anticonvulsivantes podem ajudar, dependendo da condição. Os opióides devem ser adicionados apenas quando as melhorias esperadas tanto na dor como na função superam os riscos conhecidos.

Em segundo lugar, os médicos devem começar com a dose eficaz mais baixa de uma formulação de libertação imediata. A norma de orientação recomenda uma reavaliação cuidadosa antes de aumentar a dose de um doente para o equivalente a 50 miligramas de morfina por dia e aconselha a evitar ou justificar rigorosamente doses iguais ou superiores a 90 miligramas de morfina equivalentes. Estes são pontos de atenção, não regras automáticas para a interrupção do tratamento.

Em terceiro lugar, o CDC recomenda a continuidade da gestão do risco após a prescrição do medicamento. Os médicos devem consultar os dados estaduais de monitorização de medicamentos prescritos, considerar a realização de testes toxicológicos de urina, evitar a prescrição concomitante de opióides e benzodiazepinas sempre que possível e oferecer naloxona ou tratamento para a dependência de drogas quando existem fatores de risco.

Em comunicado sobre as recomendações, o diretor do CDC, Thomas R. Frieden, resumiu a abordagem como sendo a preferência por cuidados não opióides, começando com doses baixas e aumentando gradualmente quando são utilizados opióides, e monitorizando de perto cada paciente.

A duração e a dosagem influenciam o risco de sobredosagem

As recomendações distinguem o tratamento crónico da prescrição para a dor aguda, reconhecendo que a primeira prescrição pode tornar-se o início de uma utilização prolongada. Para a dor aguda, os médicos não devem prescrever uma quantidade superior à necessária para a duração prevista dos sintomas graves. Três dias ou menos costumam ser suficientes, segundo as orientações, e mais de sete dias raramente serão necessários.

Para a terapêutica crónica, o seguimento deve ocorrer dentro de uma a quatro semanas após o início da utilização de opióides ou o aumento da dose, e pelo menos a cada três meses posteriormente. A continuidade do tratamento deve depender de uma melhoria significativa da dor e da função que supere os riscos. Caso os benefícios não se confirmem, os médicos devem trabalhar com os doentes para reduzir gradualmente a dose, otimizando outros tratamentos.

As evidências mostram uma relação dose-resposta: o risco de sobredosagem aumenta à medida que a dose prescrita aumenta. No entanto, a orientação também reconhece sérias limitações na investigação. Os ensaios randomizados de longo prazo que comparam a terapêutica com opióides com alternativas são escassos, e a dor crónica abrange muitas condições com mecanismos diferentes. Uma dose associada ao risco a nível populacional não determina o tratamento adequado para cada indivíduo.

Frieden e os seus colegas descreveram esta lacuna de evidência diretamente num artigo de opinião publicado no New England Journal of Medicine, escrevendo que são necessárias mais pesquisas sobre a eficácia, segurança e consequências económicas da terapêutica a longo prazo. A orientação visa traçar um caminho mais seguro no meio da incerteza, e não afirmar que todas as questões relevantes foram resolvidas.

Os doentes com dor enfrentam riscos em ambos os lados

Milhões de americanos vivem com dor crónica incapacitante. Para alguns, os opióides tornam possível a atividade diária após outras tentativas de tratamento terem falhado. A interrupção abrupta da medicação pode provocar a abstinência, agravar a dor, prejudicar a confiança e, num doente com dependência, representar um perigo adicional. Por conseguinte, o CDC recomenda decisões colaborativas e redução gradual da dose, em vez da suspensão punitiva do tratamento.

O comunicado da agência que anuncia a diretriz sublinha que os doentes merecem um controlo da dor seguro e eficaz. Esta linguagem é importante porque as políticas públicas podem transformar uma cautela clínica num limite rígido. O documento não se aplica ao tratamento do cancro, aos cuidados paliativos ou aos cuidados em fim de vida, e não estabelece uma dose máxima legal.

A Associação Médica Americana (AMA) saudou a prioridade dada à prevenção de overdoses, mas manifestou preocupação com a evidência e a implementação. Na sua resposta na terça-feira, o grupo de médicos afirmou partilhar o objetivo de reduzir os danos relacionados com os opióides, ao mesmo tempo que enfatizou a necessidade de preservar o tratamento individualizado e o acesso ao mesmo para os doentes com dor.

Esta tensão não pode ser eliminada por uma lista de verificação. Um guia pode melhorar as conversas sobre objetivos, alternativas e riscos, mas os profissionais de saúde ainda precisam de distinguir um doente estável que está a beneficiar do tratamento de alguém cuja dose está a aumentar sem melhoria funcional. Também precisam de reconhecer o distúrbio por uso de opióides como uma condição médica que requer tratamento, e não como justificação para o abandono.

Prescrever medicamentos é apenas uma das componentes da epidemia

Reduzir a exposição desnecessária pode prevenir o desenvolvimento de dependência e diminuir a quantidade de comprimidos não utilizados disponíveis para o desvio. A monitorização de prescrições pode identificar prescrições sobrepostas, e a naloxona pode reverter uma sobredosagem quando os familiares ou os socorristas a têm disponível. O tratamento assistido por medicamentos com buprenorfina ou metadona pode reduzir o uso ilícito e a mortalidade entre as pessoas com perturbação por uso de opióides.

Mas a reforma das prescrições por si só não consegue resolver o problema dos mercados da heroína, do fentanil produzido ilicitamente, do tratamento inadequado para a dependência ou das condições económicas e sociais que aumentam a vulnerabilidade. Algumas pessoas que se tornam dependentes de opióides prescritos passam a consumir heroína porque é mais barata ou mais fácil de obter. Restringir as prescrições sem alargar o tratamento pode apenas transferir o problema, em vez de o resolver.

O processo de desenvolvimento incluiu a consulta pública após o CDC ter publicado uma versão preliminar no Diário Oficial Federal em dezembro. O documento final reflete a revisão dos peritos, mas continua a ser uma recomendação, elaborada para apoiar as decisões dos médicos e dos doentes, e não para substituir o juízo clínico.

O valor imediato da guideline reside em tornar o risco visível em cada fase do tratamento. Iniciar o uso de opióides não é um teste neutro; aumentar a dose pode alterar a probabilidade de sobredosagem; combinar medicamentos sedativos pode agravar o risco respiratório; e continuar a terapêutica sem benefício funcional pode expor o doente indefinidamente. Ao mesmo tempo, um tratamento seguro exige mais do que simplesmente dizer não. Requer alternativas acessíveis, monitorização honesta, mudanças graduais e tratamento para a dependência assim que esta surge.

Com dezenas de milhares de mortes num só ano, o CDC concluiu que a prescrição habitual já não é defensável sem limites mais claros. Se as recomendações reduzirão os danos dependerá da forma como os sistemas de saúde as aplicarem — com firmeza suficiente para alterar as práticas perigosas, mas com flexibilidade suficiente para evitar que os doentes com dor se tornem danos colaterais.