O vírus Zika provoca microcefalia e outros defeitos cerebrais graves nos fetos, concluíram esta quarta-feira as autoridades federais de saúde depois de analisarem provas epidemiológicas, clínicas e laboratoriais de vários países.
A descoberta transforma a relação de uma forte suspeita numa ligação causal estabelecida. Reforça os alertas para que as grávidas evitem áreas com transmissão ativa, consolida as orientações sobre a exposição sexual e fornece aos cientistas uma base mais sólida para direcionar a investigação sobre a forma como o vírus atravessa a placenta e danifica o cérebro em desenvolvimento.
“Está agora claro que o vírus causa microcefalia”, disse o Dr. Thomas Frieden, diretor dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), no anúncio da agência de 13 de abril. Classificou a conclusão como um ponto de viragem, alertando, no entanto, que a microcefalia visível pode representar apenas parte da lesão neurológica provocada pela infeção durante a gravidez.
O CDC enfatizou que a causalidade não significa que cada grávida infetada terá um bebé afetado. Muitas infeções pelo Zika não produzem sintomas, e algumas mulheres infetadas deram à luz bebés aparentemente saudáveis. A magnitude do risco individual, a fase mais perigosa da gravidez e toda a gama de resultados do desenvolvimento são ainda incertas.
Nenhum estudo isolado forneceu a resposta
A conclusão da agência surge numa revisão publicada no New England Journal of Medicine, liderada pela Dra. Sonja Rasmussen, do CDC. Os autores aplicaram critérios estabelecidos para determinar se uma exposição ambiental causa uma malformação congénita, ponderando o momento da exposição, a consistência, a especificidade, a plausibilidade biológica e as evidências provenientes de diferentes tipos de investigação.
Nenhuma descoberta isolada foi decisiva. Em vez disso, convergiram várias linhas de investigação independentes. As mulheres com gravidezes infetadas deram à luz bebés com um padrão característico de microcefalia grave e lesão cerebral. A infeção pelo Zika ocorreu em momentos da gravidez compatíveis com o desenvolvimento destas anomalias. Foi encontrado material viral no tecido cerebral fetal e no líquido amniótico. Os surtos foram seguidos por agrupamentos invulgares de casos de microcefalia. Experiências em laboratório mostraram que o vírus ataca preferencialmente as células necessárias para a formação do córtex cerebral.
O padrão também satisfaz um requisito temporal crítico: a infeção precede a malformação congénita. Relatos do Brasil e da Polinésia Francesa indicaram uma maior preocupação com o início da gravidez, quando as estruturas neurais estão a formar-se. Outras causas conhecidas de microcefalia — incluindo perturbações genéticas, exposição a substâncias tóxicas e infeções como o citomegalovírus e a rubéola — não conseguiram explicar todos os casos.
A revisão contemporânea do CIDRAP descreveu a forma como os investigadores identificaram evidências de infeção por Zika em bebés afetados e excluíram várias outras infeções congénitas. A conclusão depende do padrão geral, e não de uma simples contagem de casos.
As evidências chegam ao cérebro fetal
Um dos relatos clínicos mais impactantes envolveu uma mulher infetada durante a gravidez no Brasil, cujo feto desenvolveu graves anomalias cerebrais. Após a interrupção da gravidez, os investigadores encontraram o vírus Zika no cérebro fetal e documentaram danos extensos. O relato de caso, publicado em fevereiro, demonstrou a transmissão vertical e localizou o vírus no local da lesão.
Outro artigo do New England Journal of Medicine descreveu uma virémia materna prolongada durante uma gravidez infetada com graves anomalias cerebrais fetais. O ARN viral permaneceu detetável no sangue da mãe durante muito mais tempo do que o típico em doentes não grávidas, levantando a possibilidade de que um feto ou uma placenta infetados possam albergar o vírus.
O trabalho laboratorial fornece um mecanismo plausível. Investigadores da Johns Hopkins, da Florida State e da Emory demonstraram que o Zika infeta eficientemente as células progenitoras neurais corticais humanas — os precursores que se dividem e amadurecem em neurónios do cérebro em desenvolvimento. O estudo publicado na revista Cell Stem Cell constatou um aumento da morte celular, interrupção da progressão do ciclo celular e redução do crescimento em culturas infetadas.
Estas experiências não recriam uma gravidez completa, e a estirpe do vírus utilizada foi mantida em laboratórios durante décadas. Mas a vulnerabilidade seletiva das células progenitoras neurais oferece uma explicação biológica para os cérebros anormalmente pequenos: a infeção ataca uma população de células responsáveis pela geração do córtex cerebral durante o desenvolvimento.
Os padrões de surto corroboram a causalidade
O Brasil registou um aumento acentuado de casos suspeitos de microcefalia após a propagação do Zika pelo país, gerando o primeiro grande alerta. As definições de caso e as práticas de notificação foram alteradas durante a investigação, dificultando as comparações com anos anteriores, mas a concentração de anomalias cerebrais graves em áreas com transmissão não pôde ser descartada como mera vigilância.
Os dados de um surto anterior na Polinésia Francesa forneceram uma população independente. Uma análise publicada na revista Lancet em março estimou que a infeção por Zika durante o primeiro trimestre da gravidez acarretava um risco de aproximadamente 1% de microcefalia. A estimativa é imprecisa e baseia-se em apenas oito casos identificados, mas estabelece um risco muito maior do que a prevalência geral e demonstra que a associação não se restringe ao Brasil.
A escala da exposição amplifica mesmo um risco medido em pontos percentuais isolados. O Zika está a espalhar-se em locais onde Aedes aegypti é comum, muitas infeções são assintomáticas e não existe vacina ou tratamento específico. Os grandes surtos podem, portanto, produzir um número substancial de gravidezes afetadas, mesmo que a maioria resulte em bebés aparentemente saudáveis.
Uma notícia do Washington Post sobre a decisão do CDC descreveu-a como um ponto de viragem numa epidemia que já afecta mais de 40 países e territórios. A declaração irá provavelmente melhorar a comunicação pública: as autoridades já não terão de descrever a microcefalia meramente como uma possível associação.
A certeza sobre a causa torna o risco incerto
O CDC ainda não consegue dizer a uma mulher infectada a probabilidade precisa de o seu feto ser prejudicado. Os investigadores precisam de estudos prospetivos que recrutem as grávidas, confirmem a infeção com testes fiáveis e acompanhem os bebés após o nascimento. Têm também de determinar se a infeção em fases mais avançadas da gravidez produz efeitos mais subtis que não se manifestam como microcefalia.
A microcefalia é uma medida visível, não um diagnóstico completo. Os casos graves podem incluir convulsões, deficiência visual e auditiva, dificuldades de alimentação e deficiência intelectual profunda. Outras crianças podem ter lesão cerebral sem atingir a definição de perímetro cefálico à nascença.
A descoberta reforça, assim, a importância da prevenção. Recomenda-se que as mulheres grávidas adiem as viagens para as áreas afetadas e evitem as picadas de mosquitos, caso a viagem seja inevitável. Como os homens podem transmitir o Zika por via sexual, aqueles com parceiras grávidas devem usar preservativos ou manter a abstinência sexual durante toda a gravidez após uma possível exposição.
A reportagem da revista Time sobre o anúncio destacou a principal distinção do CDC: já não há dúvidas sobre a causalidade, mas ainda se desconhece muito sobre o porquê de algumas gravidezes serem afetadas e outras não. Esta incerteza influenciará o aconselhamento genético, o desenvolvimento de vacinas e as decisões sobre o controlo de mosquitos.
A declaração aumenta também a importância do financiamento federal. As agências de saúde pública devem expandir a vigilância dos mosquitos, os testes laboratoriais, o acesso a contracetivos, os registos de gravidez e o apoio às famílias afetadas antes que as condições meteorológicas de verão aumentem a probabilidade de transmissão local nos Estados Unidos continentais.
A ciência raramente identifica a causa de uma malformação congénita através de uma única experiência. Neste caso, as observações clínicas, as estatísticas de surtos, as análises de tecidos e a biologia celular chegaram à mesma conclusão. A questão mudou: desde saber se o Zika pode danificar o cérebro do feto, até saber com que frequência, por que vias e como se pode prevenir esses danos.
