Os laboratórios federais testaram 4.534 pessoas para o vírus Zika durante as primeiras nove semanas de 2016 e confirmaram a infeção em 197 delas, uma carga de trabalho que tem agora o seu primeiro destino comercial depois de as entidades reguladoras terem autorizado um diagnóstico produzido pela Quest Diagnostics.

Na quinta-feira, a Food and Drug Administration (FDA) concedeu uma autorização de utilização de emergência a um teste molecular desenvolvido pela Focus Diagnostics, uma subsidiária da Quest. A empresa afirmou que o teste é o primeiro de um laboratório comercial autorizado a detetar o RNA do vírus Zika e que espera disponibilizá-lo aos médicos no início da próxima semana, incluindo em Porto Rico.

A decisão não equivale à aprovação convencional da FDA. A autorização de utilização de emergência permite que um produto médico não aprovado seja utilizado durante uma emergência declarada, quando determinadas condições legais são cumpridas e não existem alternativas aprovadas adequadas disponíveis. O teste destina-se a determinados pacientes cujos sintomas, histórico de viagens ou exposição cumpram os critérios federais, e as amostras serão processadas num laboratório de referência da Quest em San Juan Capistrano, Califórnia.

Até agora, os médicos tinham geralmente de encaminhar as amostras através dos departamentos de saúde estaduais e locais para laboratórios designados pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). O acesso através de agências de saúde privadas poderá ser alargado à medida que a época dos mosquitos se aproxima e os médicos aconselham as grávidas, a população que enfrenta as consequências mais graves conhecidas da infecção.

Uma janela estreita para a deteção molecular

O teste Quest utiliza a reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em tempo real, ou RT-PCR em tempo real, para detetar material genético do vírus no soro. Um resultado positivo confirma a presença de RNA do Zika. No entanto, o método é mais útil no início da infecção, uma vez que o material viral no sangue pode desaparecer rapidamente, resultando num resultado negativo que não exclui necessariamente uma exposição anterior.

Esta limitação torna o momento da recolha de dados e a seleção adequada do doente cruciais para o valor do teste. Nas suas orientações laboratoriais de março, a Organização Mundial de Saúde recomendou que os laboratórios interpretassem os resultados moleculares e de anticorpos juntamente com a data de início dos sintomas, o histórico de vacinação, a exposição e a circulação local de flavivírus relacionados, como o da dengue. A reacção cruzada entre estes vírus pode complicar os testes de anticorpos, enquanto os testes moleculares podem não detectar doentes após o breve período em que o ARN é detectável.

A Quest afirmou que o seu teste patenteado foi concebido para deteção qualitativa — indicando se foi encontrado RNA viral, e não a quantidade presente. A empresa realizará o teste apenas em amostras encaminhadas por médicos; não se trata de um teste para o consumidor final e não se destina ao rastreio sem justificação clínica e epidemiológica. A Reuters noticiou na quinta-feira que a autorização oferece aos médicos uma opção comercial direta, após meses em que o acesso dependeu fortemente dos canais de saúde pública.

Os laboratórios públicos foram os primeiros a sofrer com a onda

A escala e a composição dos testes iniciais nos EUA mostram porque é que a capacidade é importante. Uma análise do CDC divulgada a 15 de abril concluiu que 3.335 das 4.534 pessoas testadas entre 3 de janeiro e 5 de março eram grávidas. No geral, 197 pessoas, ou 4,3%, tiveram infeção confirmada; outras 55 apresentaram evidência de infecção recente por flavivírus que não pôde ser especificada.

A taxa de deteção variou bastante de acordo com os sintomas. Entre 1.541 pessoas que relataram pelo menos um sintoma associado ao Zika, 182 — 11,8% — tiveram uma infeção confirmada. Apenas sete das 2.557 pessoas assintomáticas testaram positivo. Entre as grávidas, 28 em 3.335 tiveram infeção confirmada, incluindo sete entre as 2.425 que não referiram sintomas.

Estes números não medem a prevalência nacional. Descrevem uma população selecionada, referenciada de acordo com critérios de testagem, com forte ênfase nas viajantes grávidas e outras pessoas com exposição conhecida ou possível. Mas demonstram as exigências impostas aos laboratórios designados e a importância clínica de obter resultados rapidamente.

As autoridades federais já tinham expandido o sistema público em fevereiro. Após a FDA ter autorizado o teste de anticorpos do CDC, a agência afirmou que iria distribuir o teste a laboratórios qualificados de forma a reforçar a capacidade de testagem nacional. Um aviso subsequente no Diário Oficial Federal descreveu a autorização de emergência para o teste MAC-ELISA do CDC para o vírus Zika, que pode detetar uma resposta imunitária, mas pode exigir testes de neutralização adicionais devido à reatividade cruzada.

A gravidez aumenta a urgência clínica

A autorização comercial surge numa altura em que as evidências se consolidam, demonstrando que a infecção durante a gravidez pode causar microcefalia e outras anomalias cerebrais graves no feto. No entanto, determinar quem deve ser testado e quando continua a ser uma questão de julgamento clínico complexo, e não um simples programa de rastreio em massa.

Em orientações publicadas a 25 de março, o CDC recomendou testes moleculares para grávidas sintomáticas dentro do intervalo apropriado após o início dos sintomas ou exposição, seguidos de testes de anticorpos quando indicados. A mesma orientação provisória para as mulheres em idade reprodutiva alertou que os testes não eram recomendados para grávidas cuja única exposição possível tenha sido a relação sexual com um parceiro assintomático, refletindo tanto as limitações da capacidade laboratorial como a incerteza na interpretação dos resultados.

Os bebés representam um desafio diagnóstico à parte. As diretrizes do CDC recomendam testar bebés nascidos com microcefalia ou calcificações intracranianas cujas mães residiram ou viajaram para uma área de transmissão, bem como bebés cujas mães apresentaram resultados positivos ou inconclusivos. A estrutura de avaliação da agência para bebés possivelmente afetados exige uma avaliação clínica adicional e um seguimento quando as evidências laboratoriais sugerem infeção congénita.

A autorização da Quest não elimina estas complexidades. Acrescenta uma via para os testes moleculares, mas os médicos ainda têm de decidir se um doente cumpre os critérios, recolher uma amostra num período útil e interpretar um resultado negativo no contexto da exposição e dos sintomas.

O estrangulamento passa a ser o acesso comercial, não a ciência

A Quest opera uma rede nacional de laboratórios e mantém relações com os médicos, o que torna a sua entrada importante, mesmo que o teste autorizado seja inicialmente realizado num único centro de referência. A empresa afirmou que os planos de saúde determinarão a cobertura e o custo para o paciente, o que torna o reembolso uma possível barreira, mesmo após a melhoria do acesso logístico.

O Centro de Investigação e Políticas de Doenças Infecciosas da Universidade de Minnesota salientou que a Quest espera oferecer o teste molecular de forma ampla na próxima semana e poderá adicionar testes serológicos caso as entidades reguladoras autorizem os kits de anticorpos apropriados. A sua avaliação de 29 de abril enfatizou que o novo ensaio é o primeiro teste de um fornecedor comercial a entrar num sistema anteriormente centrado em laboratórios autorizados pelo CDC.

Para os departamentos de saúde pública, a transferência de alguns exames solicitados pelos médicos para um laboratório comercial poderia preservar a capacidade do estado para vigilância, investigação de surtos e casos complexos. Para os médicos, isto pode simplificar a requisição de exames e o transporte de amostras. Para os doentes, principalmente as grávidas que aguardam decisões sobre monitorização e cuidados, a questão prática será se os resultados chegam mais rapidamente sem comprometer a precisão.

A autorização é, portanto, um marco de capacidade, e não uma solução definitiva. O diagnóstico do Zika depende ainda de quando a amostra é colhida, qual o teste utilizado e como os resultados são interpretados em relação a viagens, sintomas e gravidez. A rede comercial pode alargar as possibilidades, mas a incerteza diagnóstica subjacente permanece.