Os médicos qualificados poderiam tratar até 200 doentes em simultâneo com buprenorfina — o dobro do limite federal em vigor — de acordo com uma proposta divulgada esta semana pela administração Obama para alargar o acesso a medicamentos para o tratamento da dependência de opióides.

A proposta surge numa altura em que os analgésicos prescritos e a heroína estão a causar mortes recorde por overdose, enquanto muitas comunidades não têm médicos autorizados a prestar tratamento em consultório. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos afirmou que a alteração poderia alargar os cuidados a dezenas de milhares de pessoas, mas reservaria o limite mais elevado para médicos experientes que cumpram requisitos adicionais de credenciais, cobertura de emergência, serviços de saúde mental e relatórios.

De acordo com a regulamentação proposta, publicada na quarta-feira, os médicos que possuam uma autorização federal para tratar até 100 pacientes durante pelo menos um ano poderão solicitar autorização para tratar até 200. Precisarão de certificação em medicina de toxicodependência ou psiquiatria de toxicodependência, ou deverão trabalhar num ambiente equipado para oferecer uma gama mais ampla de serviços.

A regra é uma tentativa de aliviar um estrangulamento criado pelo mesmo sistema que tornou a buprenorfina mais acessível do que a metadona. A lei federal permite que os médicos capacitados prescrevam o medicamento em consultórios comuns, mas limita o número de doentes que podem ver — inicialmente a 30 e, depois de adquirirem mais experiência, a 100 — para reduzir o uso indevido e o desvio de medicamentos.

Uma lacuna no tratamento medida em milhões

Estima-se que mais de dois milhões de americanos sofram de perturbação por uso de opióides, seja por medicamentos prescritos ou heroína. No entanto, apenas uma minoria recebe tratamento assistido por medicação, que combina um medicamento aprovado com aconselhamento e outros tipos de apoio. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) descreveu esta lacuna no seu relatório sobre as ações federais relacionadas com os opióides, identificando a expansão do tratamento, a melhoria na prescrição de medicamentos e a maior disponibilidade do medicamento naloxona, que reverte a overdose, como as principais estratégias do governo.

A buprenorfina, frequentemente combinada com naloxona num produto destinado a prevenir a injeção, liga-se aos recetores opióides e suprime a abstinência e a fissura. Os seus efeitos atingem um limite máximo, reduzindo — mas não eliminando — o risco de depressão respiratória em comparação com os agonistas opióides completos. Ao contrário da metadona para o tratamento da dependência, que geralmente precisa de ser dispensada através de programas regulamentados pelo governo federal, a buprenorfina pode ser prescrita num consultório médico após o médico completar a formação necessária e obter uma autorização especial.

Esta flexibilidade possibilitou a entrada de tratamento em consultórios de cuidados primários e comunidades rurais, mas os limites de pacientes podem gerar listas de espera. Alguns especialistas em toxicodependência atingem rapidamente a marca dos 100 pacientes e têm de recusar pessoas que estão prontas para o tratamento. O documento informativo do Governo, de 29 de março, refere que duplicar o limite visa alargar o acesso, preservando as medidas de segurança contra o desvio de tratamento.

A urgência é visível nos dados de mortalidade. Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) reportaram 47.055 mortes por overdose de drogas em 2014, incluindo 28.647 envolvendo opióides. No início deste mês, a agência emitiu 12 recomendações para a prescrição de opióides para a dor crónica, aconselhando os médicos a preferirem as terapêuticas não opióides sempre que possível e a utilizarem a dose eficaz mais baixa. A norma de tratamento aborda o outro lado da crise: os doentes que já desenvolveram dependência ou adição.

Maior capacidade ligada a obrigações adicionais

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) não propôs um aumento irrestrito. Um médico que procurasse o limite de 200 doentes teria de demonstrar capacidade para ligar os doentes a serviços de aconselhamento e auxiliares, fornecer cobertura de emergência 24 horas por dia, utilizar programas estaduais de monitorização de medicamentos prescritos e aceitar planos de saúde, incluindo Medicare e Medicaid, quando apropriado.

O processo formal de regulamentação refere que a aplicação seria semelhante ao processo existente para a transição de 30 para 100 doentes, com novas declarações destinadas a proteger a qualidade. Os médicos teriam também de renovar a sua autorização a cada três anos e fornecer informações que permitam à Administração dos Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA) monitorizar as práticas de tratamento.

Os requisitos refletem duas preocupações conflituantes. Os defensores do tratamento argumentam que os limites numéricos arbitrários são inconsistentes com a escala da epidemia e diferentes das restrições aplicadas à maioria das outras doenças crónicas. As entidades reguladoras e alguns médicos alertam que a rápida expansão sem aconselhamento, monitorização e controlo do desvio de medicamentos pode levar a práticas de alto volume que prescrevem medicamentos sem o devido apoio.

A própria buprenorfina pode ser mal utilizada, principalmente por pessoas sem tolerância aos opióides, e os comprimidos desviados têm entrado em mercados ilícitos. Mas o desvio também pode sinalizar uma escassez de tratamento legítimo: as pessoas podem obter a medicação fora dos canais médicos para suprimir a abstinência quando não conseguem encontrar um profissional de saúde disponível. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) aposta que um acesso legal cuidadosamente alargado pode reduzir esta pressão, ao mesmo tempo que melhora a fiscalização.

A proposta permite aumentos temporários durante emergências e concede ao governo autoridade para suspender ou revogar um limite superior quando um médico não cumpre as condições. Realça ainda que a medicação deve ser oferecida como parte de um tratamento baseado em evidências, e não como uma prescrição isolada.

Dinheiro e formação acompanham a regra

A alteração do limite faz parte de um pacote mais vasto. O governo atribuiu recentemente 94 milhões de dólares a 271 centros de saúde comunitários para expandir o tratamento do consumo de substâncias, com ênfase no tratamento assistido por medicamentos. A Casa Branca estima que as verbas permitirão que estes centros atendam quase 124 mil doentes adicionais com perturbações relacionadas com o consumo de substâncias.

A SAMHSA está também a oferecer 11 milhões de dólares a até 11 estados para expandir o tratamento assistido por medicamentos. O anúncio da concessão orienta os estados a aumentar o acesso para as pessoas que procuram cuidados e a melhorar a retenção, reconhecendo que uma isenção regulamentar tem pouco valor se as comunidades não tiverem clínicos formados, farmácias, aconselhamento ou financiamento estável.

A Associação Nacional de Diretores Estaduais de Álcool e Abuso de Drogas resumiu as novas iniciativas federais como um esforço integrado: a proposta para 200 doentes, financiamento para centros de saúde, subsídios estaduais e formação de profissionais clínicos. As agências estatais desempenharão um papel central, uma vez que a capacidade de tratamento e os padrões de sobredosagem variam muito entre as regiões.

As autoridades governamentais solicitaram ainda ao Congresso a atribuição de 1,1 mil milhões de dólares em novos recursos ao longo de dois anos, a maior parte para subsídios estatais com o objetivo de expandir o tratamento. Este pedido enfrenta um processo legislativo separado, e a norma, por si só, não pode criar força de trabalho nem financiar os cuidados. Pode, no entanto, permitir que os médicos qualificados que já atendem 100 doentes aceitem mais.

Apoio — e pressão para ir mais longe

A proposta recebeu o apoio imediato de legisladores e defensores do tratamento que pressionam o governo para flexibilizar o teto. O senador Richard Durbin, do Illinois, afirmou em comunicado, a 29 de março, que o aumento do acesso a tratamentos baseados em evidências é essencial para enfrentar a epidemia de opióides prescritos e heroína.

Outros defendem que 200 é ainda um número demasiado restritivo, sobretudo para consultórios especializados que atendem regiões com poucos profissionais. O governo optou por um aumento moderado, ao mesmo tempo que convidou o público a comentar os critérios de elegibilidade, os padrões de qualidade e os relatórios. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) afirmou que deseja estimar quantos médicos se candidatariam e se as condições desencorajariam a participação.

A norma permanecerá aberta a comentários durante 60 dias. Até que se torne definitiva, mantém-se em vigor o limite máximo de 100 doentes. Isto significa que a lacuna no tratamento a curto prazo dependerá ainda do recrutamento de mais médicos para obterem isenções, da persuasão dos médicos com isenções para que utilizem a sua capacidade máxima e do financiamento dos serviços de aconselhamento e recuperação que a medicação por si só não consegue prestar.

Duplicar o limite máximo não resolve a epidemia de opióides. Isto altera uma restrição prática num sistema em que a hipótese de um paciente receber tratamento eficaz pode depender da disponibilidade de um médico próximo. Nas comunidades que perdem pessoas por overdose, esta aritmética tornou-se uma questão de vida ou de morte.