Os planos Medicare Advantage receberão um aumento estimado de 0,85% nos pagamentos federais no próximo ano, e a sua receita poderá subir cerca de 3,05% após as alterações esperadas nas pontuações de risco dos doentes, anunciaram os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) esta segunda-feira.

As taxas finais de 2017 regem milhares de milhões de dólares pagos a seguradoras privadas que cobrem quase um terço dos beneficiários da Medicare. Alteram também a forma como o governo contabiliza os doentes com baixos rendimentos e com deficiência, implementam gradualmente um novo método de pagamento para os planos de reforma patrocinados pelos empregadores e aumentam a utilização de dados de cuidados — registos dos serviços que os doentes realmente recebem — para calcular o risco para a saúde.

O CMS afirmou que o pacote visa manter os pagamentos estáveis, ao mesmo tempo que direciona mais recursos para planos que servem beneficiários vulneráveis. "Juntas, estas mudanças vão garantir que o programa Medicare se mantém forte e estável", afirmou a agência no seu comunicado de 4 de abril.

É importante distinguir entre o aumento de 0,85% previsto na política e a variação esperada de 3,05% na receita. O primeiro mede o efeito estimado das decisões de pagamento federais. O valor mais elevado acrescenta um aumento projetado de 2,2% nas pontuações de risco dos planos, que aumentam quando as seguradoras documentam que os seus membros têm mais problemas de saúde ou condições médicas mais graves.

Como funciona o cálculo do pagamento

O Medicare Advantage permite que os beneficiários recebam cobertura das Partes A e B através de planos de saúde privados, em vez do programa tradicional de pagamento por serviço. As seguradoras apresentam propostas descrevendo o custo esperado para fornecer os benefícios da Medicare. O CMS compara estas propostas com os valores de referência dos condados, ajusta os pagamentos de acordo com o estado de saúde dos membros e devolve parte da diferença como reembolsos, que podem ser utilizados para reduzir os prémios ou para obter benefícios adicionais.

O anúncio final das tarifas e a carta de chamada, com 250 páginas, estabelecem uma taxa de crescimento nacional per capita de 3,08% para o Medicare Advantage e uma taxa de crescimento de 3,12% para o modelo de pagamento por serviço. Estes números alimentam os parâmetros de referência do condado, mas não se traduzem diretamente na variação média para cada plano.

Os custos locais, os bónus de qualidade, as propostas de planos, o ajustamento do risco e a composição dos beneficiários afetam a receita final. O resultado pode variar bastante de acordo com a seguradora e o mercado. A Reuters noticiou na segunda-feira que o aumento médio de 0,85% reflete custos médicos relativamente estáveis, referindo, no entanto, que a receita das seguradoras deverá aumentar mais quando as tendências de pontuação de risco forem consideradas.

As taxas são mais elevadas do que a mudança de política quase estável proposta pelo CMS em Fevereiro. A agência recebeu comentários de seguradoras, médicos, defensores, grupos farmacêuticos e membros do Congresso antes de divulgar a versão final. O seu aviso prévio de 19 de fevereiro abriu esta consulta e delineou as alterações iniciais no ajuste de risco, nos planos dos empregadores e na supervisão dos medicamentos sujeitos a receita médica.

O ajuste de risco passa a ser baseado em dados de encontros

O ajuste de risco visa impedir que os planos de saúde lucrem com a inscrição de pessoas excecionalmente saudáveis ​​e garantir recursos adequados para doentes mais doentes. O CMS atribui a cada participante uma pontuação com base em informações demográficas e diagnósticos documentados, ajustando os pagamentos de acordo com essa pontuação.

Em 2017, o CMS calculará 25% de cada pontuação de risco utilizando dados de atendimento e diagnósticos de pagamento por serviço, sendo os restantes 75% baseados no antigo Sistema de Processamento de Ajuste de Risco e em dados de pagamento por serviço. Esta é uma maior participação de dados de cuidados do que em 2016 e faz parte de uma transição gradual para os registos gerados por cuidados médicos individuais.

Os defensores argumentam que os dados de atendimento podem melhorar a precisão e a supervisão, ligando os diagnósticos a serviços específicos. Os seguros de saúde alertaram que o envio de dados incompletos ou inconsistentes pode subestimar a gravidade do estado clínico do doente. O CMS atualizou os coeficientes no modelo final e manteve um ajuste de 5,66% para os padrões de codificação, com o objetivo de compensar as diferenças entre os relatórios de diagnóstico nos planos privados e no Medicare tradicional.

A Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare (Medicare Payment Advisory Commission) há muito que examina o efeito da intensidade da codificação nas despesas federais. O seu relatório de março de 2016 analisou a inscrição, a disponibilidade dos planos, as licitações, a qualidade e a relação entre os pagamentos do Medicare Advantage e os custos do modelo de pagamento por serviço. O desafio é pagar mais por populações genuinamente mais doentes sem recompensar a acumulação de diagnósticos que não reflectem maiores necessidades de cuidados.

Maior peso para a pobreza e a deficiência

A política final altera o modelo de risco para melhor contabilizar os beneficiários que são elegíveis tanto para o Medicare como para o Medicaid, recebem um subsídio para pessoas com baixos rendimentos ou são portadores de deficiência. Os planos de saúde e as autoridades estaduais argumentam que as desvantagens sociais e económicas podem aumentar os custos de formas que não são totalmente captadas apenas pelos diagnósticos médicos.

O CMS utilizará segmentos de modelo de risco separados com base na elegibilidade e na condição de deficiência. A ficha informativa detalhada refere que a mudança visa melhorar a precisão dos pagamentos e apoiar os planos de saúde que servem os beneficiários mais vulneráveis.

A agência também modificou o sistema de classificação por estrelas, que mede o desempenho e determina os prémios de qualidade. Um ajustamento provisório terá em conta a proporção de membros de um plano que recebem subsídios para pessoas com baixos rendimentos ou que têm dupla elegibilidade. O CMS descreveu esta medida como uma forma de evitar que os planos que servem populações desfavorecidas sejam penalizados enquanto a agência continua a estudar se os factores sociais afectam as medidas de qualidade.

As organizações de defesa do consumidor alertaram para a necessidade de cautela. Nos comentários à proposta, datados de 4 de março, o Centro de Defesa da Medicare manifestou preocupação com a adequação da rede de prestadores de serviços e com a dificuldade que os beneficiários enfrentam ao avaliar se um plano inclui médicos acessíveis. O grupo argumentou que a precisão dos pagamentos não elimina a necessidade de uma supervisão rigorosa das redes e dos recursos.

Os planos oferecidos pelos empregadores passam por um período de transição de dois anos

O CMS está também a alterar os pagamentos para os Planos de Isenção de Grupo de Empregadores, que fornecem cobertura do Medicare Advantage para os reformados através de antigos empregadores ou sindicatos. Em vez de se basear nas propostas apresentadas por estes planos de grupo, a agência utilizará as relações entre as propostas e os valores de referência do mercado individual do Medicare Advantage para estabelecer as taxas de pagamento.

As seguradoras alertaram que uma mudança abrupta poderia prejudicar a cobertura dos reformados. A regra final responde a esta situação com uma transição de dois anos, em vez de adotar o novo método de uma só vez. O guia de pagamentos do setor, presente no aviso final, sublinha que a metodologia do plano do empregador e o ajustamento do risco podem afetar significativamente o aumento global para determinadas organizações.

Para os beneficiários, as decisões de pagamento podem influenciar os prémios, os benefícios suplementares e o número de planos concorrentes num condado. Mas o aviso final de taxas, por si só, não determina o que qualquer seguradora oferecerá. Os planos apresentarão as suas propostas ainda este ano, e a CMS anunciará os prémios e os pacotes de benefícios antes do período de inscrição de outono.

O Medicare Advantage tem crescido de forma constante, com mais de 17 milhões de beneficiários — cerca de 31% da população do Medicare — já inscritos, de acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation sobre os planos oferecidos em 2016.Esta escala faz com que até mesmo pequenas variações percentuais sejam significativas para as despesas federais e para os cálculos das seguradoras.

O resumo divulgado no mesmo dia pela Associação Americana de Hospitais destacou o aumento líquido de 0,85% nas apólices e o crescimento projetado das receitas em 3,05%. Estes números serão a base do debate sobre se o governo está a equilibrar três objectivos conflituantes: opções estáveis ​​para os beneficiários, pagamento adequado para doentes complexos e protecção dos contribuintes contra pontuações de risco inflacionadas.

As regras finais oferecem às seguradoras mais segurança, mas não ganhos uniformes. A sua receita real em 2017 dependerá do local onde operam, de quem registam, da precisão com que documentam as doenças e se recebem bónus de qualidade. O anúncio de segunda-feira estabelece as bases; os efeitos tornar-se-ão visíveis quando os planos traduzirem isso em prémios, redes e benefícios.