Os Departamentos do Trabalho, da Saúde e dos Serviços Humanos e do Tesouro propuseram novas regras com o objetivo de tornar mais eficaz uma lei federal de paridade em saúde mental, em vigor há 15 anos, com especial enfoque nas redes de prestadores de serviços, autorização prévia e outras restrições que podem dificultar o acesso ao tratamento de saúde mental em comparação com os cuidados médicos ou cirúrgicos. O anúncio feito pelas agências a 25 de julho exigiria que os planos de saúde coletivos e as seguradoras examinassem como funcionam na prática as limitações não quantitativas do tratamento e corrigissem as diferenças significativas de acesso.

A proposta visa resolver um fosso persistente entre os benefícios formais dos planos de saúde e a capacidade real de receber cuidados. Um plano pode cobrir a psicoterapia ou o tratamento para a toxicodependência no papel, mas utilizar redes mais restritas, regras de autorização mais rigorosas ou critérios diferentes para a continuidade do tratamento. As agências procuram transformar a Lei da Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência Química, passando de uma comparação de termos formais de benefícios para um teste mais mensurável de acesso real.

A regra centra-se em restrições que são difíceis de comparar

A lei de paridade original de 2008 exige geralmente que os requisitos financeiros e as limitações de tratamento para benefícios de saúde mental e perturbações relacionadas com o consumo de substâncias não sejam mais restritivos do que os limites comparáveis ​​para benefícios médicos e cirúrgicos. Os limites numéricos, como as coparticipações ou os limites de consulta, são relativamente fáceis de comparar. As limitações de tratamento não quantitativas (NTQs) são mais difíceis, uma vez que incluem práticas como a autorização prévia, critérios de necessidade médica, padrões de admissão na rede e metodologias de reembolso.

A estrutura regulamentar proposta exigiria que os planos e os emitentes demonstrassem que uma NQTL já não é restritiva quando aplicada a benefícios de saúde mental e de consumo de substâncias, que a sua conceção e aplicação cumprem padrões de paridade específicos e que os dados relevantes não demonstram diferenças materiais no acesso em comparação com os cuidados médicos e cirúrgicos.

Esta exigência de dados representa uma mudança significativa de foco. Orienta as seguradoras e os planos de saúde a irem além das apólices escritas e a avaliarem resultados como a composição da rede de prestadores e o acesso à mesma. Caso os dados evidenciem diferenças substanciais, o plano deverá tomar as medidas adequadas para as corrigir.

A adequação da rede está a tornar-se o foco central da aplicação da paridade

O Departamento do Trabalho divulgou também um comunicado técnico solicitando comentários sobre os dados específicos que os planos devem recolher para as NQTLs (Números Qualificados de Referência) relacionadas com a rede. As medidas potenciais incluem a utilização dentro e fora da rede, as taxas de reembolso, a participação dos prestadores e outros indicadores que possam revelar se as redes de saúde comportamental são materialmente menos acessíveis.

Isto reflecte um problema prático que os doentes enfrentam frequentemente: um cartão do plano de saúde pode prometer cobertura, enquanto a lista de médicos acreditados contém profissionais que não estão a aceitar novos doentes, não tratam a condição em questão ou já não fazem parte do plano. Uma regra de paridade baseada apenas na cobertura nominal pode não detetar este problema.

A abordagem das agências também se baseia nas regulamentações e diretrizes de paridade, que já proíbem os planos de aplicar processos ou padrões de evidência mais rigorosos à saúde comportamental sem uma base comparável em benefícios médicos e cirúrgicos. A nova proposta procura tornar estas comparações mais explícitas e baseadas em evidências.

As revisões federais têm constatado repetidamente análises de conformidade inadequadas

A necessidade de regras mais rigorosas assenta na experiência de fiscalização. O relatório de 2023 das agências ao Congresso refere que nenhuma das análises comparativas inicialmente apresentadas durante o período de relatório foi suficiente para demonstrar a conformidade. Os investigadores do Departamento do Trabalho e do CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) tiveram de solicitar repetidamente informações adicionais, emitir notificações de insuficiência e exigir medidas corretivas.

O relatório descreve as consequências concretas da aplicação das normas, incluindo planos para eliminar exclusões de programas de tratamento para a dependência de opióides, acabar com a exigência de que os funcionários utilizem primeiro um programa de assistência antes de aceder a benefícios de saúde mental e corrigir exclusões relacionadas com a terapia para o autismo. As agências afirmam que as medidas corretivas afetaram milhões de participantes em dezenas de milhares de planos.

Estas conclusões ajudam a explicar por que razão a proposta impõe uma maior responsabilidade aos planos de pensões para que estes preparem análises robustas antes de as entidades reguladoras as solicitarem. As alterações promulgadas à Lei de Dotações Consolidadas de 2021 já exigem que os planos e os emitentes documentem análises comparativas dos seus NQTLs (Novos Títulos Qualificados para Venda). A nova regra especificaria de forma mais clara o que estas análises devem demonstrar.

A proposta pode alterar as operações do plano, e não apenas a linguagem dos benefícios

Para as seguradoras e empregadores, a conformidade pode exigir alterações nos contratos, reembolso aos prestadores de serviços, gestão da utilização e sistemas de dados. Um plano que remunera os profissionais de saúde mental com valores que resultam numa rede substancialmente mais pequena, por exemplo, pode sofrer pressão para demonstrar por que razão o acesso resultante é comparável aos cuidados médicos convencionais.

Para os doentes, o potencial benefício é mais prático: menos negativas com base em procedimentos específicos de saúde mental, redes mais fortes e um caminho mais claro para as entidades reguladoras identificarem violações da paridade. Mas a proposta ainda não é definitiva. Os departamentos estão a solicitar comentários do público e podem rever a estrutura antes de emitir requisitos vinculativos.

A questão política fundamental é saber se a cobertura de saúde pode ser considerada igualitária quando os doentes encontram obstáculos sistematicamente diferentes na sua utilização. A norma proposta responde a esta questão de forma mais incisiva do que os regulamentos anteriores, tratando os dados de acesso como evidência da existência de paridade na prática. Se finalizada num formato semelhante, a norma aproximaria a fiscalização federal da medição da experiência real dos doentes, em vez do que os seus documentos de seguro meramente prometem.