Na sexta-feira, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o Wegovy, um medicamento para a obesidade à base de semaglutida, para reduzir o risco de morte cardiovascular, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral em adultos que já têm doença cardiovascular e têm excesso de peso ou são obesos. A decisão torna o Wegovy o primeiro medicamento para o controlo do peso nos Estados Unidos com uma indicação especificamente relacionada com a prevenção de eventos cardiovasculares graves nesta população, alargando o papel clínico de um medicamento que tem sido amplamente discutido na perspetiva da perda de peso.
A FDA afirmou que a nova indicação se baseia num estudo multinacional, controlado por placebo, com mais de 17.600 participantes. Os eventos cardiovasculares adversos graves ocorreram em 6,5% dos doentes que receberam Wegovy e em 8,0% dos que receberam placebo, uma redução relativa de cerca de 20%. Os participantes de ambos os grupos também receberam cuidados cardiovasculares padrão e aconselhamento sobre dieta e atividade física.
O estudo SELECT leva a semaglutida para além de um objetivo específico de perda de peso
A evidência crucial vem do SELECT, um estudo randomizado, duplo-cego, que recrutou 17.604 adultos com pelo menos 45 anos de idade, com doença cardiovascular estabelecida, índice de massa corporal igual ou superior a 27 e sem história de diabetes. O New England Journal of Medicine referiu que 8.803 participantes receberam 2,4 miligramas de semaglutida uma vez por semana e 8.801 receberam placebo, com uma exposição média ao tratamento de aproximadamente 33 meses.
O desfecho primário do estudo combinou morte cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal. A semaglutida reduziu este desfecho composto com uma razão de risco de 0,80. O resumo do estudo publicado pelo American College of Cardiology reporta taxas de eventos de 6,5% com semaglutida e de 8,0% com placebo. O enfarte do miocárdio não fatal ocorreu com menos frequência no grupo da semaglutida, e a mortalidade por todas as causas também foi menor, embora a magnitude estatística dos desfechos individuais tenha variado.
O resultado é importante porque os benefícios cardiovasculares anteriores dos agonistas dos recetores GLP-1 foram estabelecidos principalmente em doentes com diabetes tipo 2. O estudo SELECT recrutou especificamente pessoas sem diabetes, testando se o medicamento poderia reduzir o risco cardiovascular excessivo associado à obesidade e ao excesso de peso em doentes que já apresentavam doença cardíaca ou vascular.
Um selo regulamentar pode mudar a forma como os médicos e as seguradoras encaram o tratamento da obesidade
O Wegovy já tinha sido aprovado para o tratamento crónico do excesso de peso em certos adultos e adolescentes. A nova indicação altera o enquadramento médico. Os médicos que tratam doentes com antecedentes de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou doença arterial periférica podem agora considerar a semaglutida não só como um tratamento para o excesso de peso, mas também como uma terapêutica aprovada pela FDA para a redução do risco cardiovascular, quando o doente também preenche os critérios de excesso de peso ou obesidade.
A Novo Nordisk afirmou, no seu comunicado de aprovação , que o Wegovy está agora indicado tanto para o controlo de peso a longo prazo como para a redução de eventos cardiovasculares importantes em adultos com doença cardíaca conhecida e excesso de peso ou obesidade. A empresa classificou o estudo SELECT como o maior ensaio clínico de resultados cardiovasculares já realizado em pessoas com obesidade e doença cardíaca estabelecida.
O alargamento da indicação pode também afetar a cobertura do seguro. A legislação federal restringe frequentemente a cobertura do Medicare para medicamentos utilizados exclusivamente para a perda de peso, e muitas seguradoras privadas mantêm os seus próprios limites para medicamentos contra a obesidade. Uma indicação cardiovascular cria uma questão diferente de reembolso, uma vez que o medicamento tem agora um uso aprovado relacionado com a prevenção de ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais e morte cardiovascular. A Reuters noticiou que os médicos e analistas esperam que a nova indicação aumente a pressão sobre as seguradoras para que cubram o medicamento para os doentes elegíveis de alto risco, mesmo que o custo e a disponibilidade continuem a ser grandes restrições.
A vantagem reside nos limites de tolerabilidade e segurança
O resultado cardiovascular não elimina os riscos conhecidos do medicamento. A bula da FDA mantém um alerta em destaque sobre os tumores de células C da tiroide e adverte contra a utilização em doentes com antecedentes pessoais ou familiares de carcinoma medular da tiroide ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Os alertas abordam também a pancreatite, a doença da vesícula biliar, a lesão renal aguda, a hipersensibilidade, o aumento da frequência cardíaca e o comportamento ou ideação suicida.
A tolerabilidade foi uma questão importante no estudo SELECT. O Colégio Americano de Cardiologia informou, quando os principais resultados foram divulgados, que o estudo demonstrou uma redução de 20% nos principais eventos cardiovasculares adversos. Na análise mais completa do estudo, os eventos adversos que levaram à descontinuação ocorreram com maior frequência com a semaglutida, principalmente devido a efeitos gastrointestinais como náuseas, vómitos e diarreia.
Estas compensações são importantes porque a população elegível pode ser grande. A FDA estima que aproximadamente 70% dos adultos americanos tenham excesso de peso ou sejam obesos, embora apenas uma parcela deles apresente também doença cardiovascular estabelecida e cumpra os critérios da bula. Para os médicos, a decisão prática passará por ponderar o benefício cardiovascular em relação à tolerabilidade, contraindicações, preferência do doente, acesso e necessidade de tratamento a longo prazo.
A aprovação reforça a ideia de que a obesidade é um alvo para o tratamento cardiovascular
Os resultados do estudo SELECT desafiam uma separação de longa data entre o controlo do peso e o tratamento das doenças cardiovasculares. Os doentes do estudo já estavam a receber tratamento padrão para a pressão arterial, colesterol e outros fatores de risco, mas a semaglutida produziu uma redução adicional dos eventos adversos graves. O mecanismo pode envolver vários efeitos simultâneos, incluindo perda de peso, redução da pressão arterial, alterações na inflamação, efeitos metabólicos e vias ainda não totalmente elucidadas pelo estudo.
A Associated Press noticiou que a decisão da FDA pode reformular a forma como os médicos e os seguros de saúde encaram os medicamentos para a obesidade, uma vez que a aprovação está ligada a um desfecho clínico concreto, e não apenas ao peso. Esta distinção é fundamental para a importância da medida anunciada na sexta-feira: prevenir um ataque cardíaco ou um AVC apresenta argumentos médicos e económicos diferentes da simples redução de peso na balança.
Ao mesmo tempo, as evidências aplicam-se a uma população definida, e não a todos os que procuram perder peso. Os participantes do estudo SELECT tinham doença cardiovascular estabelecida antes da inscrição e tinham excesso de peso ou eram obesos, mas não tinham diabetes. O estudo não estabelece o mesmo benefício cardiovascular para doentes de baixo risco que ainda não desenvolveram doença cardiovascular.
Com a decisão da FDA no sábado, a semaglutida passou a ser classificada numa nova categoria de prevenção cardiovascular. O Wegovy continua a ser um medicamento para a obesidade, mas a sua bula reconhece agora que o tratamento pode produzir uma redução mensurável de eventos cardiovasculares com risco de vida em doentes de alto risco. Para a cardiologia, cuidados primários e medicina da obesidade, as próximas questões serão práticas: que doentes têm maior probabilidade de beneficiar, com que segurança podem manter o tratamento e se a cobertura e a capacidade de produção podem expandir-se com rapidez suficiente para servir a população potencialmente elegível para o tratamento.
