A Organização Mundial de Saúde aconselhou na terça-feira que as mulheres grávidas não viajem para áreas com surtos de Zika em curso, reforçando a sua recomendação à medida que as evidências laboratoriais e epidemiológicas apontam cada vez mais para uma ligação entre o vírus, anomalias cerebrais fetais e doenças neurológicas.
Um comité de emergência convocado ao abrigo do Regulamento Sanitário Internacional manteve o conjunto de casos de microcefalia e outros distúrbios neurológicos classificados como uma emergência de saúde pública global. O painel não declarou que o Zika causa comprovadamente estas condições, mas afirmou que as provas de uma associação aumentaram e que os governos devem agir antes de todas as questões de causalidade serem resolvidas.
Na sua declaração oficial após a reunião de 8 de março, a OMS recomendou que as mulheres grávidas evitem viajar para áreas com transmissão ativa e que aquelas cujos parceiros residam ou visitem tais áreas utilizem práticas sexuais mais seguras ou se abstenham de relações sexuais durante toda a gravidez. A orientação reconhece duas vias de preocupação: a infecção transmitida por mosquitos numa região cada vez maior e a evidência de que o vírus também pode ser transmitido por contacto sexual.
As ações de saúde pública avançam antes da comprovação final
O Zika geralmente não causa sintomas ou provoca uma doença ligeira caracterizada por erupção cutânea, febre, dores nas articulações e olhos vermelhos. A emergência surge devido a um aumento invulgar de bebés nascidos com microcefalia no Brasil e a relatos de síndrome de Guillain-Barré, uma doença em que o sistema imunitário ataca os nervos e pode causar paralisia.
Estes padrões estabelecem uma forte razão para a investigação, mas não, por si só, comprovam a causalidade. As áreas que apresentam transmissão do Zika podem diferir noutras exposições, e as definições de microcefalia e as práticas de notificação têm variado. Os investigadores devem determinar se o momento da infecção, a estirpe viral, a imunidade prévia ou outros factores afectam o risco.
A diretora-geral da OMS, Margaret Chan, afirmou após a reunião que as provas de uma provável relação entre os dois organismos se tinham fortalecido. Em declarações à imprensa, enfatizou que os especialistas identificaram estudos ainda necessários para comprovar a causalidade com certeza, ao mesmo tempo que alertou que as medidas de proteção não devem aguardar provas definitivas.
Esta abordagem segue um princípio padrão no controlo de surtos: quando o potencial de danos é grave e a prevenção tem um custo relativamente baixo, as autoridades podem recomendar precauções apesar da incerteza. O desafio é comunicar o risco sem dar a entender que toda a infeção causa defeitos congénitos ou que a incerteza significa que não há perigo.
Estudos laboratoriais identificam um mecanismo plausível
Um dos avanços mais importantes dos últimos tempos veio de investigadores das universidades Johns Hopkins, Florida State e Emory. Expuseram três tipos de células humanas ao vírus Zika e descobriram que este infetava preferencialmente as células progenitoras neurais corticais, que ajudam a construir o córtex cerebral durante o desenvolvimento fetal.
O estudo publicado na revista Cell Stem Cell, , descobriu que as células progenitoras infetadas produziam mais vírus, apresentavam maior mortalidade celular e mostravam uma progressão do ciclo celular interrompida. A experiência utilizou uma estirpe de laboratório e células cultivadas, em vez de um feto em desenvolvimento, pelo que não pode estabelecer com que frequência a infeção causa microcefalia na gravidez. Mas fornece uma via biologicamente plausível que liga a infecção materna ao comprometimento do crescimento cerebral.
Um relato da investigação feito pela Universidade Johns Hopkins explicou que a equipa comparou progenitores neurais com células estaminais pluripotentes induzidas e neurónios imaturos. O dano preferencial nas células responsáveis pela geração de neurónios torna o resultado mais específico do que a constatação de que o vírus prejudica todas as células de igual forma.
Evidências clínicas anteriores apontavam no mesmo sentido. Um artigo do New England Journal of Medicine discutiu um caso fetal , descrevendo a presença do vírus Zika em tecido cerebral após uma gravidez afetada por microcefalia grave. Os autores alertaram que um único caso não pode provar causalidade, mas a localização do vírus e o padrão da lesão reforçaram a preocupação levantada pelos relatos populacionais do Brasil.
As viagens e a transmissão sexual alteram as recomendações clínicas
A nova recomendação de viagem é mais restrita do que uma proibição geral. A OMS não está a aconselhar os países a restringirem o comércio ou as viagens comuns para as regiões afectadas. Está a aconselhar as grávidas a evitarem a exposição a um fator que pode ter consequências irreversíveis para o feto e a solicitar aos sistemas de saúde que orientem as famílias de forma clara.
A Reuters noticiou que os funcionários da OMS caracterizaram a transmissão sexual como mais comum do que se supunha inicialmente. Os casos confirmados e prováveis continuam a ser muito menos numerosos do que as infeções transmitidas por mosquitos, mas o sémen pode conter o vírus mesmo após o desaparecimento dos sintomas. Para uma grávida cujo parceiro foi exposto, isto representa um risco mesmo sem que tenha viajado.
As decisões clínicas são complicadas pelas limitações dos testes. A maioria das pessoas infetadas não apresenta sintomas percetíveis, e a janela para a deteção do material genético viral no sangue pode ser curta. Os testes de anticorpos podem reagir a flavivírus relacionados, como o da dengue, que circulam em muitas das mesmas regiões. Portanto, um resultado negativo nem sempre elimina o risco, e um resultado positivo no rastreio pode exigir testes confirmatórios.
A experiência dos EUA é ainda limitada, mas instrutiva. Um relatório dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) identificou nove viajantes grávidas com infeção confirmada pelo vírus Zika até 17 de fevereiro, e outros 10 casos estão sob investigação. As gravidezes apresentaram desfechos variados, salientando-se tanto a seriedade da preocupação como a impossibilidade de prever um resultado individual apenas com base na exposição.
A preparação deve aliada à vigilância com cautela
O comité da OMS solicitou uma vigilância intensificada da microcefalia e da síndrome de Guillain-Barré, um controlo mais rigoroso dos mosquitos, um desenvolvimento diagnóstico mais rápido e investigação utilizando definições consistentes. A padronização é essencial: se os países medirem a circunferência da cabeça dos bebés de diferentes formas ou investigarem apenas os casos mais graves, os dados agrupados podem distorcer a associação.
Os sistemas de saúde das áreas afectadas devem também preparar-se para as consequências práticas. O pré-natal exigirá históricos de viagens detalhados, capacidade para realizar ecografias e acesso a consultas laboratoriais. Os serviços de neurologia e reabilitação podem deparar-se com um aumento de casos suspeitos de síndrome de Guillain-Barré. As famílias que receberem achados fetais anormais necessitarão de aconselhamento que distinga o que é conhecido do que permanece incerto.
A resposta não pode depender inteiramente do comportamento individual. Os mosquitos Aedes aegypti reproduzem-se em pequenos recipientes à volta das casas, picam durante o dia e são difíceis de controlar apenas com redes mosquiteiras. O saneamento básico, a eliminação de água parada, o uso direcionado de inseticidas e a participação da comunidade são fatores importantes. As mulheres podem não conseguir evitar a exposição se as casas não tiverem redes de proteção ou se o fornecimento de água fiável as obrigar a armazenar os mosquitos em recipientes abertos.
A reunião de março marca uma mudança no peso das provas, e não o fim da investigação. As comparações epidemiológicas devem quantificar o risco por fase da gravidez. Os modelos laboratoriais devem mostrar se as estirpes atualmente em circulação se comportam de forma semelhante. Os investigadores precisam de testes e estudos fiáveis que distingam a coincidência da causalidade.
Para as grávidas e os seus médicos, no entanto, a mensagem prática já é mais clara. Evitem as zonas de surto sempre que possível, previnam as picadas de mosquitos quando a exposição é inevitável e reduzam a transmissão sexual durante a gravidez, caso o parceiro possa ter entrado em contacto com o vírus. A OMS concluiu que esperar pela certeza absoluta representaria um perigo maior do que agir com base nas provas actualmente disponíveis.
