Um estudo randomizado de grande dimensão publicado no sábado no NEJM (New England Journal of Medicine) mostrou que a atorvastatina reduziu os eventos cardiovasculares importantes em 30% em 9.971 adultos com 70 anos ou mais, sem história de doença cardiovascular, diabetes ou demência. Ao longo de uma mediana de 5,9 anos, 6,0% dos participantes que receberam atorvastatina apresentaram morte cardiovascular, enfarte não fatal, acidente vascular cerebral ou revascularização coronária, em comparação com 8,3% dos que receberam placebo. A razão de risco foi de 0,70, com um intervalo de confiança a 95% de 0,61 a 0,82, um resultado improvável de ser explicado pelo acaso.

O mesmo estudo não demonstrou que o medicamento prolongou a vida livre de demência ou incapacidade física persistente, o seu outro desfecho primário. Este desfecho composto ocorreu em 12,8% do grupo da atorvastatina e em 13,6% do grupo placebo, diferença que não foi estatisticamente significativa. Os resultados combinados fornecem aos médicos algo excecionalmente útil: provas diretas de que um medicamento conhecido pode prevenir eventos vasculares importantes em idosos relativamente saudáveis, juntamente com uma delimitação clara do que o estudo demonstrou.

O estudo STAtins in Reducing Events in the Elderly, conhecido por STAREE, foi apresentado no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia em Munique, no dia 29 de agosto. Um relatório da ESC afirmou que o estudo duplo-cego distribuiu os participantes igualmente entre 40 miligramas diários de atorvastatina e um placebo idêntico. A idade média dos participantes era de 74,7 anos, e 52% eram mulheres. O resultado aborda uma das lacunas de evidência mais persistentes na cardiologia preventiva: se deve ou não iniciar o tratamento com estatinas após a faixa etária predominante em estudos anteriores e calculadoras de risco.

Porque é que os idosos precisavam de um julgamento específico?

As estatinas reduzem o colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) ao inibirem uma enzima que o fígado utiliza para produzir colesterol. Níveis mais baixos de LDL circulante diminuem a acumulação de placas ricas em colesterol nas artérias e a probabilidade de rutura dessas placas, que podem desencadear um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral isquémico. Este mecanismo não cessa a uma determinada idade, mas o equilíbrio clínico altera-se com a idade, uma vez que as doenças concomitantes, o uso de medicamentos, a fragilidade e a esperança de vida restante podem influenciar se um tratamento preventivo produz um benefício líquido significativo.

Evidências randomizadas anteriores estabeleceram as estatinas como um pilar da prevenção, mas relativamente poucos participantes nos ensaios clínicos tinham mais de 75 anos e não apresentavam doença vascular estabelecida. Uma análise individual de participantes publicada no Lancet reuniu dados de 186.854 pessoas em 28 ensaios clínicos, incluindo 14.483 com mais de 75 anos. O estudo constatou que o risco vascular diminuiu em todas as faixas etárias, mas as evidências foram mais fracas para as pessoas com mais de 75 anos que receberam tratamento exclusivamente para prevenir um primeiro evento. Esta distinção é importante porque os benefícios são mais evidentes após um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral, quando o risco basal já é elevado.

O estudo STAREE foi concebido para responder à questão da prevenção primária em pessoas recrutadas através de clínicas gerais australianas. O seu protocolo de ensaio combinou deliberadamente o desfecho cardiovascular convencional com a sobrevivência livre de incapacidade, refletindo o que muitos idosos valorizam: não apenas evitar um ataque cardíaco, mas permanecer vivos, cognitivamente íntegros e fisicamente independentes. Os participantes tinham de viver de forma independente e não podiam apresentar qualquer indicação clínica que justificasse o tratamento com estatinas.

Um grande benefício relativo com um ganho absoluto mais modesto

A cifra de 30% representa uma redução relativa. A diferença absoluta entre os grupos foi de 2,3 pontos percentuais ao longo de quase seis anos, o que se traduz em aproximadamente um evento cardiovascular grave prevenido por cada 44 pessoas tratadas durante este período, utilizando as taxas de eventos relatadas. A cobertura calculou um número necessário para tratar (NNT) ligeiramente inferior, utilizando métodos de tempo até ao evento. De qualquer forma, o resultado é clinicamente significativo, uma vez que os ataques cardíacos, os acidentes vasculares cerebrais e os procedimentos coronários podem causar hospitalização, necessidade de reabilitação e incapacidade permanente, mesmo quando não são fatais.

No entanto, a ausência de uma melhoria significativa na sobrevivência livre de incapacidade impede que o estudo seja resumido como um benefício geral para a longevidade. O desfecho primário mais alargado ocorreu em 637 doentes que receberam atorvastatina e 676 que receberam placebo. Um resumo do ACC (American College of Cardiovasculares) observou a explicação dos investigadores de que cerca de 80% das mortes no estudo foram por causas não cardiovasculares. Prevenir um subconjunto de eventos vasculares pode, portanto, ser insuficiente para alterar um desfecho composto dominado pelas muitas outras causas de morte, demência e declínio físico na terceira idade.

O resultado nulo também não prova que a atorvastatina não tenha qualquer efeito sobre qualquer componente do envelhecimento saudável. Um desfecho composto pode mascarar diferentes padrões entre morte, demência e incapacidade, e o intervalo de confiança para o desfecho global manteve-se compatível com um benefício modesto ou uma pequena desvantagem. O que o estudo estabelece é mais restrito: constatou uma redução significativa do desfecho cardiovascular composto pré-especificado, mas não evidência suficiente de que isso se traduza numa maior sobrevivência sem demência ou incapacidade persistente durante o período observado.

Os resultados de segurança requerem interpretação individual

Os eventos adversos graves foram pouco frequentes e, no geral, idênticos, afetando 2,7% de cada grupo. Os eventos relacionados com os músculos, fígado ou vias biliares e a diabetes foram mais frequentes com a atorvastatina, reforçando a necessidade de separar as taxas gerais de eventos graves dos danos específicos associados ao medicamento. O desenho randomizado e controlado por placebo do estudo fortalece estas comparações, uma vez que as expectativas e as diferenças de saúde subjacentes deveriam ter sido distribuídas de forma semelhante entre os grupos.

Os resultados são tranquilizadores quanto à segurança cognitiva a nível populacional: a demência contribuiu para o desfecho de sobrevivência livre de incapacidade, e os grupos não diferiram significativamente neste desfecho composto. Isto não significa que todos os idosos tolerarão a atorvastatina ou que os sintomas devam ser ignorados. As interações medicamentosas, as doenças hepáticas, os sintomas musculares, a fragilidade e o custo prático de adicionar mais um medicamento diário continuam a ser relevantes, principalmente para as pessoas que já tomam vários medicamentos.

A generalização dos resultados é outra limitação. Os participantes eram predominantemente brancos e saudáveis ​​o suficiente para viverem de forma independente, pelo que os resultados podem não ser totalmente aplicáveis ​​a populações racialmente diversas, residentes em lares de idosos, pessoas com fragilidade grave ou com múltiplas doenças terminais. A adesão também diminuiu durante o seguimento prolongado, como acontece frequentemente nos estudos de prevenção. Estas limitações não invalidam a comparação randomizada, mas tornam uma recomendação universal menos defensável do que uma conversa baseada na avaliação de risco.

As guidelines contam agora com novas evidências para serem consideradas

As diretrizes dos EUA refletem a incerteza que o estudo STAREE foi criado para resolver. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos USPSTF ) afirmou que as evidências são insuficientes para determinar o equilíbrio entre os benefícios e os malefícios da iniciação de uma estatina para prevenção primária a partir dos 76 anos de idade. As suas recomendações são mais firmes para adultos dos 40 aos 75 anos que apresentem fatores de risco e um risco estimado suficientemente elevado em 10 anos. O estudo STAREE fornece evidências randomizadas para além deste limite, embora a sua população australiana e os critérios de exclusão signifiquem que os painéis de orientações ainda terão de avaliar a abrangência da sua aplicação.

As diretrizes de 2026 do Colégio Americano de Cardiologia e da Associação Americana do Coração já indicam que a terapia de redução do LDL pode ser considerada após os 75 anos, juntamente com as mudanças no estilo de vida. Também enfatizam a avaliação individualizada do risco e a discussão entre médico e doente, em vez de considerarem apenas a idade. O estudo STAREE reforça as evidências que sustentam a consideração do tratamento, mas não transforma esta consideração numa prescrição automática para todos os septuagenários saudáveis.

O risco basal determina o benefício absoluto. A idade avançada aumenta o risco cardiovascular, mas o colesterol, a pressão arterial, o tabagismo, a função renal, o historial familiar e a presença de placas arteriais podem alterar substancialmente a probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença. Os dados do CDC (Centro de Controlo ) mostram que o diagnóstico de doenças cardíacas aumenta acentuadamente com a idade, mas o estudo STAREE centrou-se em pessoas sem doença conhecida. Uma pessoa com LDL muito baixo e uma esperança de vida limitada pode obter poucos benefícios, enquanto alguém com vários fatores de risco não tratados e muitos anos de vida independente pela frente pode obter um benefício superior à média do estudo.

O que as próximas evidências devem esclarecer

Um estudo alargado nos EUA deverá fornecer uma comparação importante. O estudo PREVENTABLE está a acompanhar adultos com 75 anos ou mais em cerca de 100 sistemas de saúde para testar se a atorvastatina ajuda a prevenir a demência, a incapacidade persistente e as doenças cardiovasculares. O seu desenho pragmático, a ampla rede de sistemas de saúde e a população americana podem mostrar se o benefício cardiovascular do estudo STAREE se mantém num ambiente de cuidados mais diversificado e se uma estrutura de acompanhamento diferente altera o resultado sobre o envelhecimento saudável.

Os comités de orientações também necessitarão de resultados ao nível da componente, análises de subgrupos e acompanhamento mais longo. As questões centrais incluem se os benefícios diferem acima dos 75 anos, por sexo, LDL basal, fragilidade ou cálcio coronário, e se o excesso de eventos adversos específicos se concentra em doentes identificáveis. Os resultados dos subgrupos devem ser tratados com cautela, uma vez que um ensaio clínico pode perder poder estatístico rapidamente quando dividido em muitos grupos mais pequenos, mas podem ajudar a identificar hipóteses para decisões clínicas e estudos futuros.

Para já, o estudo STAREE altera as provas mais do que simplifica a decisão. Em adultos independentes com mais de 70 anos, sem história de doença cardiovascular, diabetes ou demência, 40 miligramas de atorvastatina reduziram os primeiros eventos cardiovasculares maiores ao longo de quase seis anos, sem aumento cumulativo de eventos adversos graves. Não houve prolongamento mensurável da sobrevivência livre de incapacidade. Esta combinação suporta uma discussão mais informada sobre a prevenção, embora a escolha final dependa do risco vascular de cada doente, de outras comorbilidades, das preferências de tratamento e da tolerância a mais um medicamento de uso contínuo.