Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) informaram que cancelaram aproximadamente 315.000 apólices do Mercado de Planos de Saúde da Lei de Acesso à Saúde (Affordable Care Act Marketplace), que abrangiam mais de 760.000 pessoas, após terem encontrado informações de elegibilidade não verificadas e indícios de inscrição não autorizada.

Os cancelamentos, realizados a 31 de agosto e divulgados na terça-feira, representam uma das maiores remoções administrativas individuais dos planos de saúde federais. O vice-presidente JD Vance afirmou que a medida irá recuperar cerca de 2,2 mil milhões de dólares em pagamentos antecipados de crédito fiscal para prémios de seguro de saúde. Esta estimativa de poupança é uma previsão do governo, não o resultado de uma auditoria concluída.

O CMS afirmou que as apólices afetadas envolviam assistência de agentes ou corretores, não possuíam documentação de cidadania ou imigração verificada e não apresentavam registos de sinistros ou contacto bem-sucedido com o consumidor. A norma impõe ainda uma moratória temporária para os novos agentes e corretores que se registem nas bolsas de saúde facilitadas pelo governo federal até 1 de fevereiro de 2027.

A Associated Press e a Reuters noticiaram, de forma independente, o alcance dos cancelamentos e a justificação do governo. Ambas documentaram também questionamentos de especialistas em políticas de saúde e mediadores de seguros sobre se o processo de triagem poderia excluir consumidores elegíveis juntamente com contas fraudulentas ou não autorizadas.

Porque é que o CMS diz que agiu

A norma federal descreve um padrão de pedidos com números de Segurança Social ou de documentos de imigração em falta, inconsistências não resolvidas em relação ao rendimento ou à cidadania e outros indicadores de conformidade. O CMS afirmou que os corretores recém-registados representavam cerca de 11% dos corretores com candidaturas ativas para 2026, mas aproximadamente 30% dos 569 corretores que receberam notificações de intenção de rescindir os seus contratos de intercâmbio em julho e agosto.

Segundo a CMS, os mediadores que se registaram pela primeira vez para o ano de 2026 apresentaram uma probabilidade cerca de três vezes superior de demonstrar um potencial incumprimento das normas, comparativamente aos mediadores registados anteriormente. Os seus pedidos apresentaram taxas mais elevadas de problemas não resolvidos na comprovação de rendimentos, ausência de números de Segurança Social e pendências na verificação de cidadania ou estatuto imigratório.

Estes são indicadores de risco, e não provas de que todas as apólices a eles associadas eram fraudulentas. O CMS combinou os dados com critérios adicionais para as contas canceladas: as seguradoras não conseguiram identificar os pedidos de reembolso, os funcionários não conseguiram contactar o consumidor e a documentação de elegibilidade permaneceu por verificar. A administração afirmou que alguns registos podem ter envolvido pessoas inscritas sem o seu conhecimento, enquanto outros podem ter representado pessoas que não existiam ou que não cumpriam os critérios de elegibilidade.

Um relatório do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) estimou que 2,6 milhões de inscrições indevidas ou "fantasmas" permaneciam nos planos de saúde, incluindo mais de 1 milhão sem número de Segurança Social. O relatório citou estimativas anteriores do Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) de que até 4,4 milhões de inscrições para 2024 poderiam ter sido indevidas. Estas estimativas baseiam-se em indicadores administrativos e não devem ser interpretadas como prova de que cada pessoa inscrita cometeu fraude.

O que muda o congelamento das corretoras

A moratória afeta os agentes e corretores que não possuíam contratos de permuta ativos para 2026 e que, de outra forma, se teriam registado para o ano de 2027. Não suspende todos os corretores e não se aplica aos corretores que operam através de permutas estatais. A norma federal também permite o registo após uma decisão favorável de reconsideração para um corretor cujo contrato tenha sido rescindido.

A CMS estimou que, sem o congelamento, quase 20.000 agentes e corretores se teriam registado durante o período abrangido, com cerca de 6.956 a gerar registos ativos. A agência projetou que estes corretores poderiam deixar de receber entre 71 e 98 milhões de dólares em comissões, embora espere que grande parte deste volume de negócios migre para corretores já registados.

A Associação Nacional de Profissionais de Benefícios e Seguros (National Association of Benefits and Insurance Professionals) opôs-se à abordagem generalizada, argumentando, através da Reuters, que a fiscalização direcionada protegeria melhor os mediadores legítimos e os consumidores. Os analistas alertaram ainda que a redução do número de mediadores poderia dificultar a inscrição para as pessoas que dependem de assistência profissional, principalmente porque o Mercado Segurador já está a contrair após o término dos subsídios adicionais.

A questão do consumidor ainda não resolvida

O governo informou que entre 419.000 e 450.000 candidaturas adicionais passarão por uma verificação mais detalhada. Esta revisão testará se os inscritos cumprem os requisitos de residência, rendimento e outros critérios do programa. O CMS também planeia uma verificação de identidade mais rigorosa para os mediadores e exigirá que as candidaturas com o auxílio de mediadores contenham informações de identificação verificáveis.

Para os consumidores, a principal questão não resolvida é a correção de erros. O governo não divulgou publicamente um detalhe de quantas apólices canceladas envolviam pessoas inexistentes, candidaturas não autorizadas ou candidatos reais que ainda pudessem comprovar a sua elegibilidade. Especialistas em políticas públicas disseram à Associated Press que o cancelamento de coberturas claramente fraudulentas é apropriado, mas questionaram se o processo governamental seria capaz de separar estes casos de forma fiável das famílias elegíveis.

A escala é significativa, mas inferior à população total do Mercado de Planos de Saúde. Cerca de 19,2 milhões de pessoas estavam inscritas em planos do Mercado de Planos de Saúde da Lei de Acesso à Saúde (ACA) no início deste ano, de acordo com dados do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) citados pela Associated Press. As 760 mil pessoas com planos cancelados representam aproximadamente 4% deste total.

O CMS afirma que a intervenção protege os consumidores e os fundos federais contra inscrições não autorizadas, alterações inesperadas aos planos e subsídios indevidos. Os críticos concordam que a fraude justifica a aplicação de medidas, mas desejam mais transparência sobre a metodologia de cancelamento e um caminho claro para que os inscritos legítimos restabeleçam a cobertura. A eficácia destas salvaguardas determinará se a repressão eliminará principalmente as contas fantasma ou se também deixará as famílias elegíveis sem seguro.