As autoridades federais de saúde abriram esta semana um caminho para uma terceira dose para milhões de americanos com sistemas imunitários enfraquecidos, autorizando uma dose adicional da vacina contra a COVID-19 da Pfizer-BioNTech ou da Moderna para pessoas cuja resposta à série padrão de duas doses pode ser inadequada. A FDA alterou as autorizações de utilização de emergência na quinta-feira, e a diretora do CDC, Rochelle Walensky, assinou a recomendação do CDC na sexta-feira, após o Comité Consultivo sobre Práticas de Imunização ter aprovado a mudança.
A decisão é especificamente dirigida a pessoas com imunocomprometimento moderado a grave, incluindo muitos recetores de transplante de órgãos sólidos e doentes em tratamento com substâncias que suprimem a função imunitária. A dose adicional deve ser administrada, em geral, pelo menos 28 dias após a segunda dose da vacina de mRNA. A política não cria um programa de reforço alargado para a população em geral.
A evidência de uma resposta vacinal mais fraca impulsiona a mudança
A justificação científica é simples: alguns doentes imunocomprometidos geram respostas de anticorpos substancialmente mais baixas após duas doses do que os adultos saudáveis. Um estudo publicado esta semana no New England Journal of Medicine constatou que uma terceira dose da vacina da Moderna melhorou as respostas imunitárias nos recetores de transplantes em comparação com o placebo, fornecendo às entidades reguladoras provas diretas de que uma dose adicional poderia reduzir parte do fosso de proteção.
O NIH já tinha iniciado um estudo de transplante renal para avaliar se uma terceira dose de mRNA pode desencadear respostas de anticorpos em pessoas que não responderam adequadamente a duas doses. A agência observa que a terapia imunossupressora vitalícia pode atenuar tanto as respostas imunitárias naturais como as induzidas pelas vacinas.
Estas descobertas são ainda mais importantes à medida que a variante Delta impulsiona uma maior transmissão em todo o país. As vacinas continuam a ser altamente eficazes contra doenças graves para a maioria das pessoas, mas os doentes imunocomprometidos enfrentam um problema biológico diferente: para alguns, a série original de duas doses nunca produziu a mesma protecção inicial.
A FDA age em primeiro lugar, o CDC traduz a autorização em prática
A alteração da FDA permite uma dose adicional da Pfizer para pessoas elegíveis com 12 anos ou mais e uma dose adicional da Moderna para adultos elegíveis. Um resumo posterior da FDA sobre a autorização confirma que a ação de 12 de agosto acrescentou uma terceira dose à série primária para certos recetores imunocomprometidos, diferenciando-a de um reforço destinado a restaurar a imunidade em declínio em pessoas saudáveis. O histórico de autorizações documenta esta distinção.
O CDC converteu então a ação regulamentar em orientações clínicas. As considerações clínicas arquivadas da agência descrevem a recomendação do ACIP de 13 de agosto e enfatizam que a dose adicional faz parte da série primária para pessoas com imunocomprometimento moderado a grave. As orientações referem ainda que os recetores da Pfizer continuam elegíveis a partir dos 12 anos de idade, enquanto os recetores da Moderna devem ter pelo menos 18 anos.
Esta sequência é importante porque a autorização da FDA define o que pode ser administrado, enquanto as recomendações do CDC orientam os médicos e os programas de vacinação sobre quem deve receber a vacina e em que condições.
A política não é uma recomendação geral de apoio
A confusão pública ocorre provavelmente porque os termos "terceira dose" e "reforço" são frequentemente utilizados como sinónimos. Descrevem situações clínicas diferentes. Para um doente transplantado que não desenvolveu uma resposta imunitária robusta após duas doses, a terceira dose tem como objetivo completar uma resposta primária adequada. Um reforço para uma pessoa imunocompetente visa restaurar a proteção que diminuiu com o tempo.
A CBS News noticiou na sexta-feira que as autoridades federais foram explícitas ao afirmar que a nova autorização se aplicava a doentes da Pfizer e da Moderna com imunodeficiência comprovada e que as decisões sobre doses de reforço mais abrangentes permaneciam separadas. O relatório referiu ainda que era necessária a aprovação do CDC antes que os profissionais de saúde pudessem implementar a recomendação de forma ampla.
A nova política também não se aplica às pessoas que receberam a vacina de dose única da Johnson & Johnson. As autoridades federais afirmam que ainda não existem dados suficientes para recomendar uma dose adicional para este grupo.
Uma resposta dirigida a uma população vulnerável
Os beneficiários imediatos incluem os recetores de transplantes, alguns doentes oncológicos e outros que recebem medicamentos ou vivem com condições que suprimem substancialmente a função imunitária. Muitos passaram meses em isolamento mesmo após a vacinação, porque não podiam presumir a mesma proteção de que gozavam os vacinados saudáveis.
A nova recomendação oferece aos médicos uma opção definida, mas não elimina todas as incertezas. A resposta imunitária dos doentes imunocomprometidos varia amplamente de acordo com a condição, o tratamento e o momento da intervenção. Os níveis de anticorpos são apenas uma parte da imunidade, não existindo ainda um único teste capaz de determinar com precisão o nível de proteção de cada doente.
A análise de evidência do CDC observa que os estudos mostram uma resposta vacinal reduzida em algumas populações imunocomprometidas e que uma dose adicional de mRNA pode melhorar esta resposta. A análise de provas também deixa claro que a recomendação se baseia num equilíbrio entre o risco e o benefício potencial, e não na alegação de que uma terceira dose elimina a vulnerabilidade.
A medida é, por isso, significativa e limitada: aborda uma das lacunas mais evidentes na campanha de vacinação sem, ainda, alargar doses adicionais a todos. À medida que a variante Delta se espalha, as autoridades federais estão a tratar a população imunocomprometida como uma prioridade clínica específica, em vez de aguardarem pela definição de uma política mais abrangente de doses de reforço.
