Os consultores federais de vacinas recomendaram que os adultos com 60 anos ou mais possam receber uma dose única de uma vacina recém-licenciada contra o vírus sincicial respiratório, utilizando a tomada de decisão clínica partilhada. Esta medida cria o primeiro caminho nos EUA para o uso rotineiro de vacinas contra um vírus que causa dezenas de milhares de hospitalizações entre os idosos americanos todos os anos.

O Comité Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) chegou à recomendação na quarta-feira, depois de analisar dois produtos recentemente aprovados: o Arexvy, da GSK, e o Abrysvo, da Pfizer. O comité utilizou a mesma estrutura de decisão partilhada para adultos com 60 anos ou mais, em vez de emitir uma recomendação geral para que todos os que se encontravam nesta faixa etária fossem vacinados. O resumo mostra o painel a debater as diferenças de risco por idade e estado de saúde, os preços das vacinas, a incerteza sobre a duração da protecção e a experiência limitada de segurança pós-comercialização.

Duas vacinas inovadoras chegam juntas

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou a vacina Arexvy, da GSK, no dia 3 de maio, para a prevenção de doenças do trato respiratório inferior causadas pelo VSR em adultos com 60 anos ou mais, classificando-a como a primeira vacina contra o VSR aprovada nos Estados Unidos. A Abrysvo, da Pfizer, foi aprovada posteriormente, também em maio. Ambas as aprovações foram baseadas em grandes estudos randomizados que demonstraram reduções substanciais na incidência de doenças do trato respiratório inferior causadas pelo VSR durante a primeira época após a vacinação.

O VSR (Vírus Sincicial Respiratório) está frequentemente associado a bebés, mas os idosos e as pessoas com doenças cardiopulmonares, imunocomprometidas ou frágeis também podem desenvolver quadros graves. As estimativas do CDC (Center for Disease Control and Prevention) analisadas pelo comité apontam que a carga anual nos EUA entre os idosos varia entre 60.000 e 160.000 hospitalizações e 6.000 a 10.000 óbitos, embora o número exato varie consoante a estação do ano e o método de vigilância.

O programa clínico da GSK, resumido para o ACIP numa apresentação, avaliou a sua vacina à base de proteínas com adjuvante em adultos com 60 anos ou mais. A Pfizer apresentou os dados da sua vacina bivalente de pré-fusão F num comunicado. Os estudos diferem no desenho e nos objetivos, pelo que a comparação direta das percentagens de eficácia principais não é simples, mas ambos os produtos demonstraram proteção contra infeções do trato respiratório inferior clinicamente significativas.

Porque é que os consultores escolheram "podem receber" em vez de "deveriam receber"?

O principal debate político não era se as vacinas funcionavam, mas sim a abrangência da sua recomendação. Inicialmente, o ACIP considerou uma recomendação mais enfática para as pessoas com 65 anos ou mais e uma abordagem de decisão partilhada para as que têm entre 60 e 64 anos. Posteriormente, os membros passaram a considerar a tomada de decisão clínica partilhada também para o grupo mais velho. De acordo com o resumo da reunião, o painel votou 9-5 a favor da política revista para adultos com 65 anos ou mais e 13-0, com uma abstenção, para adultos dos 60 aos 64 anos.

Na perspetiva da tomada de decisão clínica partilhada, a vacinação não é uma recomendação padrão para todos, nem uma proibição para pessoas sem um fator de risco específico. As considerações clínicas indicam que a discussão pode incluir o risco individual de desenvolver VSR grave, condições de saúde preexistentes, idade, situação de vida, preferências e as características da vacina. As pessoas em instituições de longa duração ou com doenças cardíacas ou pulmonares crónicas podem beneficiar mais da vacinação do que os adultos saudáveis ​​na faixa etária mais jovem.

Esta abordagem também reflete lacunas de evidência que só serão reduzidas após a utilização no mundo real. As primeiras vacinas licenciadas estão a chegar ao mercado sem anos de vigilância pós-comercialização, e a duração da proteção ainda não está totalmente estabelecida. Se a revacinação será necessária no futuro também permanece uma incógnita.

O benefício, a segurança e o custo foram tidos em conta na votação

O processo de elaboração das recomendações do ACIP tem em conta mais do que apenas a eficácia. Uma apresentação analisou o equilíbrio entre os efeitos desejáveis ​​e indesejáveis, a certeza das provas, a viabilidade, a equidade e a aceitabilidade. O comité analisou também possíveis sinais de segurança, incluindo um pequeno número de eventos neurológicos inflamatórios observados durante os programas de desenvolvimento, sublinhando que o número de ensaios clínicos é demasiado limitado para caracterizar com precisão riscos muito raros.

O custo teve um destaque invulgar na discussão. Uma análise económica , liderada por investigadores da Universidade de Michigan, modelou a vacinação sob diferentes hipóteses sobre o preço, a duração da proteção, a carga da doença e o desempenho da vacina. Uma vez que o risco de VSR aumenta substancialmente com a idade e as doenças pré-existentes, a relação custo-benefício varia em função do público-alvo do programa e da duração da proteção.

Uma comparação separada de modelos económicos realizada pelo CDC examinou a forma como as premissas utilizadas pelos fabricantes e analistas de saúde pública afectam o valor projectado. Estas discussões ajudaram a influenciar alguns membros a afastarem-se de uma recomendação universal baseada apenas na idade e a adoptarem uma política que permita aos médicos e aos doentes priorizarem a vacinação onde o benefício esperado é maior.

A implementação será diferente da vacinação infantil

Para muitos beneficiários do Medicare, espera-se que os novos produtos contra o VSR sejam cobertos pelo Medicare Parte D, em vez da Parte B, administrada por médicos. Isto torna as farmácias um importante canal de distribuição e levanta questões práticas sobre aconselhamento, reembolso e coordenação com outras vacinas de outono. Os membros do ACIP discutiram se as vacinas contra o VSR podem ser administradas na mesma consulta que as vacinas contra a gripe ou a COVID-19 e analisaram os dados de coadministração apresentados pelos fabricantes.

Espera-se que as vacinas estejam disponíveis antes da próxima época de vírus respiratórios, mas a votação consultiva de quarta-feira ainda não representa a recomendação final do CDC. A recomendação do ACIP ainda tem de ser revista e aprovada pelo diretor do CDC antes de se tornar uma diretiva oficial da agência. Até sábado, esta etapa não tinha ocorrido, pelo que, os médicos e as farmácias estão a preparar-se para uma política que ainda necessita de uma ação administrativa para ser implementada.

O licenciamento pela FDA e a recomendação do CDC têm funções diferentes. A FDA determina se as provas de uma vacina sustentam a sua aprovação para uma indicação específica. O ACIP e o CDC decidem como deve ser utilizada uma vacina licenciada na população. É por isso que tanto a Arexvy como a Abrysvo podem já ter sido aprovadas pela FDA enquanto a recomendação nacional ainda está a ser finalizada.

Uma nova ferramenta para uma antiga ameaça respiratória

A chegada das vacinas contra o VSR para adultos preenche uma longa lacuna no desenvolvimento. Os investigadores têm procurado a vacinação contra o VSR durante décadas, mas os contratempos científicos atrasaram o desenvolvimento de produtos eficazes. Os avanços na compreensão da proteína F de pré-fusão do vírus criaram um alvo mais eficaz e ajudaram a produzir a atual geração de candidatos.

Agora, a questão deixa de ser se uma vacina contra o VSR para adultos pode ser licenciada e passa a ser a forma como deve ser utilizada. A resposta do ACIP é deliberadamente individualizada. Uma pessoa saudável de 60 anos e uma pessoa de 82 anos com doença pulmonar crónica não enfrentam o mesmo risco basal, e a expressão “pode receber” visa preservar esta distinção, ao mesmo tempo que disponibiliza a vacinação a ambos os grupos após consulta com um profissional de saúde.

A política também irá gerar evidências. Uma vez que milhões de doses são potencialmente administradas, os sistemas de vigilância poderão avaliar melhor os eventos adversos raros, a eficácia contra a hospitalização, a durabilidade ao longo das estações do ano e os padrões de adesão. Estes dados poderão fundamentar uma recomendação mais rigorosa, mais específica ou revista no futuro.

Para a época de 2023-2024, no entanto, o comité estabeleceu a diretriz básica: as duas primeiras vacinas contra o VSR para adultos devem estar disponíveis para pessoas com 60 anos ou mais, mediante decisão clínica partilhada, com o maior benefício esperado entre aqueles mais vulneráveis ​​a doenças respiratórias graves. O passo restante é a aprovação formal do CDC para que esta recomendação se torne uma orientação nacional.