O UnitedHealth Group vai deixar quase todos os mercados de seguros de saúde da Lei de Acesso à Saúde (Affordable Care Act) em 2017, depois de perder 475 milhões de dólares com planos oferecidos no mercado no ano passado e projetar outras perdas de 650 milhões de dólares para este ano.

A maior seguradora de saúde do país vende atualmente planos de saúde em 34 estados, mas apenas serve uma fração do mercado total. A sua saída não provocará o colapso dos planos de saúde a nível nacional, mas poderá reduzir a concorrência e as opções para o consumidor nos concelhos onde já poucas seguradoras operam.

O diretor executivo, Stephen Hemsley, afirmou que a reduzida dimensão do mercado e a adesão a curto prazo e o maior risco tornavam a participação alargada insustentável. Um relatório da PBS descreveu a decisão da empresa após meses de alertas de que as perdas estavam a aumentar.

Os sinistros excederam os prémios cobrados

A UnitedHealth definiu os preços dos seus produtos de seguro de saúde esperando uma combinação de clientes saudáveis ​​e doentes suficientemente ampla para diluir o risco. Em vez disso, os membros inscritos utilizaram mais serviços médicos do que a empresa tinha previsto, enquanto os clientes mais saudáveis ​​tinham menos probabilidade de permanecer continuamente segurados.

A seguradora afirmou ter terminado o primeiro trimestre com cerca de 795.000 membros no mercado de planos de saúde. Isto representa uma exposição significativa para uma única empresa, mas é pequeno quando comparado com os cerca de 12,7 milhões de pessoas que optaram por planos de saúde no mercado para 2016, de acordo com o relatório federal de inscrição.

da Healthline , a UnitedHealth teve um prejuízo de 475 milhões de dólares em 2015 e a previsão era de 650 milhões de dólares em 2016. Estes valores incluem o aumento das despesas com planos de saúde e o custo do encerramento do quadro de associados.

A UnitedHealth já tinha registado reservas substanciais. Os seus resultados de janeiro incluíram perdas cambiais de 245 milhões de dólares no quarto trimestre e refletiram a visão da administração de que os negócios continuariam difíceis.

Os mecanismos de estabilização das bolsas de valores

A Lei de Acesso à Saúde (Affordable Care Act) criou três mecanismos para proteger as seguradoras da incerteza invulgar no início do período de candidaturas: ajustamento permanente do risco, resseguro temporário e corredores de risco temporários. Cada um deles aborda uma fonte diferente de volatilidade.

O ajustamento de risco transfere dinheiro de planos com membros mais saudáveis ​​para planos com membros mais doentes. O resseguro reembolsa parte dos sinistros muito elevados. Os corredores de risco foram concebidos para partilhar ganhos e perdas inesperadamente grandes durante os primeiros três anos, mas os limites impostos pelo Congresso aos pagamentos reduziram o montante disponível para as seguradoras com prejuízos.

Uma explicação do CMS descreve como os programas visam desencorajar as seguradoras de selecionar apenas clientes saudáveis, ao mesmo tempo que estabilizam os prémios. A experiência da UnitedHealth sugere que estas protecções não resolveram os seus problemas de preços e de adesão.

A empresa também entrou em muitos mercados de planos de saúde mais tarde do que os seus concorrentes, limitando o histórico de sinistros disponível para a definição dos prémios. À medida que novas informações foram surgindo, a UnitedHealth concluiu que aumentar os preços o suficiente poderia tornar os seus produtos pouco atrativos, enquanto a permanência nestes mercados poderia agravar os prejuízos.

Os consumidores enfrentam consequências desiguais

O impacto a nível nacional depende dos mercados locais. Em muitas áreas metropolitanas, permanecem várias seguradoras e a UnitedHealth detém uma participação modesta. Em alguns condados rurais, no entanto, a saída de um operador pode deixar os consumidores com apenas uma ou duas opções.

da Kaiser Family Foundation sobre a quota de seguradoras em 2016 revelou uma grande variação geográfica na concorrência. A unidade relevante não é o estado, mas o condado, porque as redes de prestadores de serviços e as ofertas de planos diferem localmente.

Os clientes inscritos num plano da UnitedHealth que está a ser descontinuado terão de escolher um produto diferente durante o próximo período de inscrições abertas. Os subsídios continuarão a ser calculados com base nos prémios de referência locais, mas a mudança de plano poderá também significar a mudança de médicos, hospitais, lista de medicamentos cobertos ou franquias.

A UnitedHealth tem uma presença muito maior nos planos de saúde para empregadores, Medicare Advantage e Medicaid do que nos planos individuais. O seu negócio em geral continua a ser rentável, o que significa que a retirada dos planos é uma resposta direcionada, e não uma ameaça à corporação.

Um aviso, não um veredicto final

Outras grandes seguradoras adotaram posições diferentes. Algumas construíram uma ampla base de membros no mercado de seguros e esperam que o negócio melhore com prémios mais elevados e dados mais precisos. Outras estão a registar prejuízos e a reavaliar a sua presença no mercado.

A KFF Health News noticiou que a UnitedHealth aumentou a sua projeção de prejuízos para 2016 no mercado dos planos de saúde, uma vez que os novos inscritos aparentavam estar menos saudáveis. Esta constatação intensificará o debate sobre se o número de pessoas registadas no mercado é suficientemente elevado em termos de saúde, especialmente entre os jovens e saudáveis.

O governo defende que os prémios, subsídios e participação das seguradoras devem ser avaliados em todo o mercado, e não com base nos resultados de uma única empresa. A limitada participação da UnitedHealth no mercado torna esta ressalva válida, mas a sua escala e os seus recursos actuariais tornam a sua saída impossível de ser descartada.

Os organismos reguladores estatais irão agora analisar os registos de 2017 para determinar onde a concorrência está a enfraquecer e se os restantes prémios são adequados. As seguradoras precisam de decidir se aumentam as taxas, se restringem as redes acreditadas ou se se retiram do mercado. Os consumidores só terão acesso ao cenário final após a aprovação dos planos ainda este ano.

As bolsas de saúde foram criadas para estabelecer um mercado individual estável, sem excluir as pessoas com doenças pré-existentes. A decisão da UnitedHealth demonstra que o acesso legal e os subsídios federais, por si só, não garantem que todas as seguradoras consigam precificar o risco de forma adequada. O próximo desafio é saber se os restantes operadores conseguirão adaptar-se sem deixar algumas regiões do país com pouca concorrência.