Na quarta-feira, os consultores federais aprovaram o teste sanguíneo Galleri, da Grail, depois de terem votado por unanimidade (10-0) pela sua segurança, 6-4 pela sua eficácia e 7-2, com uma abstenção, pela superação dos riscos e benefícios. A recomendação dividida aproxima os Estados Unidos da aprovação do primeiro teste sanguíneo da Food and Drug Administration (FDA) para a deteção de múltiplos tipos de cancro, deixando para a agência a decisão sobre o grau de incerteza aceitável para um teste destinado a milhões de pessoas assintomáticas.

Os votos são consultivos, não uma aprovação. A FDA afirma que os seus comités de peritos fornecem recomendações não vinculativas e que a agência tomará a decisão final sobre o pedido de aprovação pré-comercialização do Grail. A Reuters noticiou que é esperada uma decisão nos próximos meses.

Para que serve o Galleri?

Galleri é um exame laboratorial apenas disponível mediante receita médica, indicado para adultos com 50 anos ou mais. Utiliza a sequenciação de nova geração para procurar padrões de metilação associados ao cancro no ADN livre circulante no sangue. Um resultado positivo inclui uma previsão da possível origem do sinal, mas não diagnostica o cancro; orienta o doente e o médico para a realização de exames de imagem, biópsia ou outras investigações de diagnóstico.

A distinção é importante. A bula proposta refere que um resultado negativo não descarta o cancro e que o teste Galleri não substitui os exames de rastreio estabelecidos para o cancro da mama, colo do útero, colorretal, pulmão ou próstata. A análise alerta que um resultado falso positivo pode expor uma pessoa saudável a procedimentos invasivos, ansiedade e custos elevados, enquanto um resultado falso negativo pode gerar uma falsa sensação de segurança que atrasa o diagnóstico ou desincentiva a realização de exames de rastreio comprovados.

O potencial ganho para a saúde pública é também substancial. Os analistas da FDA estimam que os Estados Unidos registem mais de 2,1 milhões de novos casos de cancro e quase 630.000 mortes por cancro em 2026. Cerca de 58% destas mortes deverão envolver tipos de cancro para os quais a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA não tem uma recomendação de rastreio de grau A, B ou C. Uma única colheita de sangue que detete com precisão alguns destes tipos de cancro poderá preencher uma grande lacuna, especialmente se os doentes continuarem com os exames de rastreio. existentes.

Alta especificidade, sensibilidade limitada

As principais evidências dos EUA vieram do PATHFINDER 2, um estudo prospetivo com adultos elegíveis para rastreio. Na análise da FDA, a sensibilidade do teste aos 12 meses foi de 35,0%, o que significa que detetou aproximadamente um em cada três cancros diagnosticados durante o período de seguimento. A especificidade foi de 99,85%, e 77,0% dos resultados positivos foram seguidos de um diagnóstico de cancro no prazo de 12 meses. A submissão reportou ainda uma precisão de 94,3% na previsão da origem do sinal de cancro entre os casos detetados.

Estas medidas respondem a questões diferentes. A elevada especificidade limita os falsos alarmes numa grande população examinada, mas a sensibilidade de 35% significa que a maioria dos cancros diagnosticados durante o período de estudo não apresentou um resultado positivo no teste Galleri. O desempenho também variou de acordo com o tipo e o estádio do cancro. Por conseguinte, o painel teve de avaliar um teste que pode identificar cancros que não seriam detetados de outra forma, sem provas de que um resultado negativo possa alterar com segurança o tratamento de qualquer paciente.

As evidências foram ainda mais complicadas pelo estudo randomizado NHS-Galleri, na Grã-Bretanha. O estudo, com 142.000 participantes, não atingiu o seu objetivo primário de reduzir significativamente os diagnósticos combinados de cancro em estádio III e IV entre 12 tipos de cancro pré-especificados após três rondas anuais de rastreio. Os resultados registaram 706 casos de cancro em estádio avançado no grupo de intervenção e 688 no grupo de controlo. Um da ASCO observou uma redução nos diagnósticos de estádio IV, um achado secundário, mas que não elimina o objetivo primário não atingido nem estabelece um benefício em termos de mortalidade.

A questão política vai para além da precisão

Para as entidades reguladoras, a questão não é simplesmente se o teste consegue detetar ADN associado ao cancro. Um programa de rastreio populacional deve gerar diagnósticos precoces e acionáveis ​​em número suficiente para compensar os testes subsequentes, o sobrediagnóstico e a falsa sensação de segurança. Este equilíbrio depende da forma como os médicos explicam os resultados, quais os caminhos de diagnóstico que seguem um teste positivo e se os doentes continuam o rastreio recomendado.

A votação renhida do painel sobre a eficácia refletiu a discrepância entre o desempenho do teste e os resultados comprovados para a saúde. A STAT informou que vários consultores viram um potencial significativo, ao mesmo tempo que enfatizaram a necessidade de uma rotulagem clara e de uma recolha contínua de provas. Os revisores da FDA questionaram também como deveriam ser comunicados os benefícios, riscos e limitações para fundamentar decisões partilhadas.

A aprovação também influenciaria as orientações clínicas, os benefícios oferecidos pelos empregadores e as decisões das seguradoras, embora não garantisse automaticamente uma cobertura alargada. O Galleri já é comercializado como um teste desenvolvido em laboratório, de acordo com as normas federais para laboratórios, mas não tem aprovação da FDA. A aprovação pré-comercialização daria à agência autoridade sobre a indicação específica e a rotulagem, além de fornecer um precedente regulamentar para outros testes de deteção de múltiplos tipos de cancro.

O que a FDA deve decidir

A agência pode aprovar o pedido, rejeitá-lo ou solicitar informações adicionais. Caso aprove o Galleri, os detalhes mais importantes podem ser a bula final e quaisquer requisitos pós-comercialização: com que frequência os adultos devem ser rastreados, como os médicos devem reagir a um resultado positivo, o que deve ser dito aos doentes sobre cancros não detetados e quais os resultados a longo prazo que a Grail deve continuar a monitorizar.

A recomendação de quarta-feira é, portanto, um marco, não uma resolução. O painel concluiu que a promessa da Galleri supera os seus riscos por uma pequena margem. A FDA precisa agora de determinar se as provas são suficientemente robustas para uso clínico a nível nacional — e como evitar que uma nova ferramenta de rastreio seja confundida com um diagnóstico ou com a substituição de métodos de rastreio já consagrados para salvar vidas.