Pelo menos 30% das prescrições de antibióticos para doentes externos nos EUA são desnecessárias, e os organismos reguladores federais estão agora a restringir o uso de uma das classes mais abrangentes: as fluoroquinolonas não devem geralmente ser prescritas para sinusite, bronquite ou infeções do trato urinário não complicadas quando outros tratamentos estão disponíveis.
A Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) afirmou na quinta-feira que os efeitos secundários graves podem afetar tendões, músculos, articulações, nervos e o sistema nervoso central em simultâneo, podendo causar incapacidade. Para as três condições mais comuns, a agência concluiu que estes riscos geralmente compensam os benefícios quando o doente tem outra opção de tratamento.
A recomendação aplica-se às fluoroquinolonas sistémicas administradas por via oral ou injetável, incluindo ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina e ofloxacina. Isto não significa que estes medicamentos devam ser abandonados em casos de pneumonia, infeções complicadas, exposição ao antraz e outras condições graves em que o seu amplo espectro de ação e penetração tecidular sejam importantes.
Uma revisão de segurança altera o equilíbrio da prescrição
A comunicação da FDA sobre a segurança dos medicamentos, datada de 12 de maio , refere que os médicos devem reservar as fluoroquinolonas para a sinusite bacteriana aguda, exacerbações bacterianas agudas de bronquite crónica e infeções não complicadas do trato urinário apenas quando não existe tratamento alternativo. A agência está a exigir a atualização das bulas e guias de medicação para refletir a possibilidade de efeitos incapacitantes que podem ocorrer com a combinação destes medicamentos.
Os doentes que apresentem dor, fraqueza, formigueiro, dormência, confusão, alucinações ou outros sintomas graves devem contactar imediatamente um profissional de saúde. Recomenda-se aos médicos que suspendam o uso da fluoroquinolona e a substituam por um antibiótico não fluoroquinolónico quando surgem efeitos adversos graves, a menos que os benefícios da continuidade do tratamento superem os riscos.
O alerta diz respeito à seleção do risco, e não à constatação de que todos os doentes serão prejudicados. As fluoroquinolonas são antibióticos eficazes e infeções graves podem justificar a sua utilização. A alteração eleva o limiar para a escolha destes medicamentos quando a doença é ligeira, autolimitada, viral ou facilmente tratável com um medicamento de espectro mais restrito.
O Centro de Investigação e Políticas de Doenças Infecciosas da Universidade de Minnesota resumiu o alerta da FDA na quinta-feira, sublinhando que a agência considerou a relação risco-benefício desfavorável para as três condições não complicadas quando existem alternativas disponíveis.
Os avisos acumularam-se ao longo de oito anos
As bulas das fluoroquinolonas já contêm o alerta mais forte da FDA (Food and Drug Administration) para tendinites e rotura de tendão. O risco pode envolver o tendão de Aquiles e outros locais, sendo maior em idosos, transplantados e pessoas que utilizam corticosteroides, embora os eventos possam ocorrer fora destes grupos.
A agência acrescentou o alerta em destaque na bula em 2008, após relatos de lesões graves nos tendões. Um relatório da época sobre esta ação observou que todos os medicamentos comercializados da classe já continham alertas sobre lesões nos tendões antes de as entidades reguladoras exigirem o alerta em destaque e um guia de medicação para o paciente.
Em 2013, a FDA reforçou os alertas sobre a neuropatia periférica. O comunicado de segurança da agência, também de 2013 , afirmava que os danos nos nervos podem começar logo após o início do tratamento e podem ser permanentes. Os sintomas incluem dor, ardor, formigueiro, dormência, fraqueza e alterações da sensibilidade ao toque ou à temperatura.
Os rótulos alertam ainda para efeitos no sistema nervoso central e agravamento da miastenia grave. A decisão de quinta-feira reflete uma revisão de relatos em que os doentes apresentaram múltiplos efeitos secundários graves em diversos sistemas do organismo, que por vezes persistiram mesmo após a suspensão do medicamento.
O relatório clínico da Medscape, de 12 de maio, listou os alertas existentes sobre tendões, problemas neurológicos e do sistema nervoso central, e descreveu a nova diretriz da FDA para restringir o uso destes medicamentos. A mudança prática não se trata da descoberta de uma categoria de danos totalmente nova, mas sim de uma conclusão mais robusta sobre quando os riscos já conhecidos são aceitáveis.
Três diagnósticos levam ao uso excessivo
Os sintomas de sinusite e bronquite são motivos comuns para a prescrição de antibióticos em doentes externos, no entanto muitos casos são causados por vírus e não respondem a nenhum antibiótico. Mesmo quando há suspeita de infeção bacteriana, as guidelines clínicas recomendam, geralmente, medicamentos de primeira linha com um espectro de ação mais restrito.
As infeções do trato urinário são geralmente bacterianas, mas as infeções não complicadas em mulheres saudáveis apresentam frequentemente diversas alternativas eficazes. Os padrões de resistência local, alergias, função renal, estado de gravidez e culturas prévias influenciam a escolha. A formulação da FDA preserva a discricionariedade clínica quando estas alternativas não podem ser utilizadas.
O alerta surge nove dias depois de os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) terem noticiado que pelo menos uma em cada três prescrições de antibióticos a doentes externos é desnecessária. Em colaboração com a Pew Charitable Trusts e outros investigadores, a agência estimou que a maioria das prescrições evitáveis ocorrem para doenças respiratórias causadas por vírus.
O CDC afirmou que o plano de ação nacional da Casa Branca procura reduzir para metade o uso inadequado de antibióticos em doentes externos até 2020. Esta meta diz respeito à resistência bacteriana, enquanto o alerta sobre as fluoroquinolonas se refere a danos diretos nos doentes. As soluções sobrepõem-se: evitar os antibióticos quando não são necessários e escolher o medicamento de menor eficácia quando são indispensáveis.
Um relatório do BMJ sobre a ação da FDA enfatizou a instrução da agência para que os doentes comuniquem imediatamente os efeitos adversos graves. Observou ainda que os medicamentos continuam a ser apropriados para infecções em que os benefícios compensam os riscos conhecidos.
A gestão responsável torna-se uma questão de segurança do doente
O uso racional de antibióticos é frequentemente explicado como uma defesa contra bactérias resistentes aos medicamentos. Cada exposição desnecessária cria pressão seletiva que pode dificultar o tratamento de infeções futuras. O alerta da FDA acrescenta uma perspetiva mais imediata: a escolha pode afetar o doente que recebe a prescrição hoje.
Um medicamento de largo espectro pode parecer reconfortante quando o diagnóstico é incerto, mas um espectro mais alargado não significa automaticamente maior segurança ou eficácia. Pode expor os doentes a efeitos adversos e perturbar a microbiota normal sem melhorar uma infeção viral. Uma terapêutica mais específica, o adiamento da prescrição de antibióticos ou a ausência de antibióticos podem ser formas de tratamento mais eficazes.
A praticidade destes medicamentos contribuiu para a sua popularidade. Apresentam uma forte absorção oral, atingem diversos tecidos e abrangem uma vasta gama de organismos, características que permitem o tratamento ambulatório em casos que, de outra forma, exigiriam medicação intravenosa. Estas mesmas vantagens facilitam o seu uso reflexo.
Um resumo clínico de 12 de maio enfatizou que a restrição se aplica quando existem outras opções de tratamento. Trata-se, portanto, de uma regra de decisão, e não de uma proibição geral: identifique se a infeção é bacteriana, determine a sua gravidade, avalie as alternativas e reserve a fluoroquinolona para os casos em que o benefício esperado é maior.
O que devem os médicos e os doentes fazer agora
Os médicos terão de rever a prescrição habitual para sinusite, bronquite e infeção urinária não complicada. Os sistemas de prescrição eletrónica e os protocolos de atendimento de urgência podem ainda destacar a ciprofloxacina ou a levofloxacina. O novo alerta recomenda que estas práticas padrão sejam reconsideradas.
Os doentes não devem interromper o uso de antibióticos por conta própria sem contactar o profissional que os prescreveu, uma vez que as infeções bacterianas não tratadas adequadamente também podem ser prejudiciais. No entanto, devem saber o nome do medicamento, perguntar porque é que uma fluoroquinolona é a preferida e comunicar sintomas graves rapidamente.
A FDA continuará a analisar os relatórios e planeia alterações adicionais à bula. A classe dos medicamentos continua a ser valiosa do ponto de vista médico, principalmente quando os organismos são resistentes, as alergias eliminam alternativas ou a infecção é grave. A sua importância reside precisamente no motivo pelo qual a conservação é crucial.
A mensagem de quinta-feira é uma reavaliação: para três diagnósticos de rotina, a comodidade e a ampla cobertura já não justificam a utilização como primeira linha quando opções mais seguras podem resolver o problema. A prescrição mais segura pode ser um antibiótico diferente — ou nenhum.
