As autoridades federais de saúde aprovaram e recomendaram esta semana uma nova geração de vacinas de reforço contra a COVID-19, concebidas para combater tanto a estirpe original do coronavírus como as estirpes Ômicron BA.4/BA.5, abrindo caminho para que as doses atualizadas comecem a chegar às farmácias e clínicas antes da época de outono dos vírus respiratórios.

A Food and Drug Administration (FDA) alterou na quarta-feira as autorizações de utilização de emergência das vacinas da Moderna e da Pfizer-BioNTech. O anúncio da agência, datado de 31 de agosto, autoriza a vacina bivalente da Moderna como dose única de reforço para pessoas com 18 anos ou mais e a vacina bivalente da Pfizer-BioNTech como dose única de reforço para pessoas com 12 anos ou mais, desde que tenham decorrido pelo menos dois meses desde a conclusão da série primária de vacinação ou da dose de reforço monovalente mais recente.

Na quinta-feira, a diretora dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), Rochelle Walensky, endossou as recomendações do Comité Consultivo sobre Práticas de Imunização da agência. A declaração do CDC de 1 de setembro recomenda a dose de reforço atualizada da Pfizer-BioNTech para pessoas com 12 anos ou mais e a versão da Moderna para adultos com 18 anos ou mais, permitindo que a administração comece assim que os stocks chegarem.

O reforço contém agora duas versões do Spike

Os produtos atualizados são designados por bivalentes porque contêm dois componentes de RNA mensageiro. Um deles instrui as células para produzirem a proteína spike da estirpe ancestral do SARS-CoV-2 utilizada nas vacinas originais. O segundo codifica a proteína spike partilhada pelas estirpes Ômicron BA.4 e BA.5, que são responsáveis ​​por quase todas as infeções atuais nos EUA.

A FDA definiu esta estratégia de composição em junho. Após os consultores avaliarem se o país deveria continuar a depender apenas da estirpe original da vacina, a agência afirmou que os fabricantes deveriam adicionar um componente BA. 4/BA. 5 às doses de reforço destinadas ao outono e inverno. A decisão da FDA de 30 de junho sobre a composição manteve o componente da estirpe ancestral na formulação, em vez de o substituir completamente.

A decisão foi tomada após uma reunião pública do comité consultivo, a 28 de junho, na qual especialistas externos analisaram as variantes em constante mudança, a eficácia da vacina, os dados de resposta imunitária e o desafio prático de escolher uma estirpe meses antes de uma campanha de vacinação. O painel votou a favor da recomendação de incluir um componente Ômicron nas futuras doses de reforço.

A estratégia resultante assemelha-se à lógica subjacente às vacinas contra a gripe sazonal: ajustar a composição antigénica à medida que o vírus circulante muda, utilizando uma plataforma de produção já estabelecida. O SARS-CoV-2, no entanto, mudou mais rapidamente e de forma menos previsível do que a gripe, obrigando as entidades reguladoras a tomar decisões enquanto as proporções das variantes ainda estão em constante mudança.

A FDA agiu sem realizar grandes ensaios clínicos com humanos utilizando a formulação exata de BA.4/BA.5

O aspeto mais debatido da autorização é o conjunto de provas. As formulações bivalentes exatas BA. 4/BA. 5 não concluíram grandes ensaios de eficácia em humanos antes da autorização. Em vez disso, a FDA avaliou o extenso historial de segurança das vacinas de mRNA originais, os dados de imunogenicidade clínica das formulações bivalentes anteriores da Ômicron BA.1 e os dados pré-clínicos e de fabrico das versões BA.4/BA.5.

A Pfizer e a BioNTech afirmaram, no seu anúncio de autorização de 31 de agosto , que a sua dose de reforço de 30 microgramas contém 15 microgramas de mRNA codificando a proteína spike da estirpe original e 15 microgramas codificando a proteína spike BA.4/BA.5. As empresas disseram que a autorização se baseia em dados clínicos, pré-clínicos e de produção acumulados ao longo do seu programa de vacinas adaptadas à Ômicron.

A mesma empresa tinha dado entrada com o seu pedido em 22 de agosto, afirmando que já tinha ampliado a produção e poderia iniciar os envios imediatamente após a autorização. O curto intervalo entre o pedido e a autorização reflete o esforço do governo para disponibilizar doses atualizadas antes do outono, em vez de aguardar pelo ciclo de revisão convencional, que dura meses.

A Moderna seguiu um caminho semelhante. No seu pedido de 23 de agosto, pediu a autorização de uma dose de reforço bivalente de 50 microgramas de BA.4/BA.5 para adultos com 18 anos ou mais, com base em dados humanos de um candidato bivalente anterior e em evidências pré-clínicas para a composição recém-selecionada.

As entidades reguladoras argumentam que a plataforma, o processo de fabrico e o perfil de segurança já estão bem caracterizados e que exigir um novo ensaio clínico de grande escala para cada atualização da estirpe poderá deixar as vacinas perpetuamente atrás do vírus. Alguns especialistas em vacinas, no entanto, desejam dados mais robustos em humanos sobre o benefício incremental da formulação exata BA.4/BA.5. Estas evidências só serão obtidas após a utilização generalizada das novas doses de reforço e a consolidação dos estudos em curso.

Os reforços monovalentes dão lugar à formulação atualizada

A ação da FDA altera mais do que a composição de um novo produto opcional. Para as faixas etárias abrangidas pelas doses de reforço atualizadas, as vacinas monovalentes originais da Moderna e da Pfizer-BioNTech já não estão autorizadas como doses de reforço. Continuam disponíveis para a vacinação primária, de acordo com as suas autorizações existentes, e o produto original da Pfizer-BioNTech mantém-se como a opção de reforço para crianças dos 5 aos 11 anos, por enquanto.

A distinção visa simplificar a campanha de vacinação no outono. Em vez de escolher entre uma dose de reforço com a estirpe original e uma dose de reforço adaptada à estirpe Ômicron, os adolescentes e adultos elegíveis passarão a utilizar o produto atualizado após o intervalo necessário. O CDC afirma que espera divulgar recomendações a outros grupos pediátricos mais tarde, à medida que as autorizações da FDA e os dados de suporte forem disponibilizados.

Esta mudança também significa que os médicos devem prestar muita atenção à rotulagem e à elegibilidade por idade. A vacina bivalente de reforço da Moderna é autorizada a partir dos 18 anos, enquanto a da Pfizer-BioNTech começa aos 12 anos. As doses, a apresentação do frasco e as regras de administração diferem de algumas formulações anteriores, fazendo da formação em farmácia e clínica uma parte importante da implementação.

O objetivo é restaurar a proteção em declínio e melhorar a correspondência entre variantes

As vacinas existentes continuam a reduzir o risco de COVID-19 grave, hospitalização e morte, particularmente entre as pessoas que mantêm a vacinação em dia com as doses recomendadas. No entanto, a protecção contra a infecção e a doença sintomática diminuiu ao longo do tempo, e as sublinhagens Ômicron acumularam mutações que permitem a evasão parcial dos anticorpos gerados pela vacinação e infecção anteriores.

O CDC afirma que as doses de reforço atualizadas adicionam componentes da proteína spike BA.4/BA.5 para ajudar a restaurar a proteção que diminuiu e para combater variantes mais transmissíveis e evasivas do sistema imunitário. O objetivo não é descartar a resposta imunitária gerada pela vacina original, mas sim ampliá-la, expondo o sistema imunitário a uma versão mais recente do vírus.

Ainda não se sabe ao certo quanta proteção adicional a nova formulação oferece. As respostas de anticorpos podem ser medidas rapidamente, mas as estimativas de proteção contra infeções, visitas às urgências e hospitalizações requerem acompanhamento na prática clínica. O valor clínico pode também variar de acordo com a idade, fatores de risco pré-existentes, infeções prévias, número de doses da vacina administradas anteriormente e o tempo decorrido desde a última dose.

A distribuição torna-se agora o desafio imediato

O governo federal e os fabricantes têm vindo a preparar doses antecipadamente à autorização. A Pfizer-BioNTech afirmou estar pronta para envio imediato, enquanto a Moderna também tem vindo a fabricar a formulação atualizada para uma campanha em setembro. Esta preparação visa reduzir o intervalo entre a aprovação regulamentar e a vacinação propriamente dita.

A implementação dependerá da atualização dos sistemas de inventário e agendamento de farmácias, consultórios médicos, hospitais e agências de saúde pública, enquanto a vacinação primária com produtos monovalentes continua a ser realizada. Os profissionais de saúde devem também comunicar uma regra de intervalo que pode ser desconhecida para alguns doentes: a dose de reforço atualizada é geralmente recomendada pelo menos dois meses após a dose mais recente da vacina, independentemente de essa dose ter completado a série primária ou ter sido um reforço anterior.

As autoridades federais estão também a tentar reposicionar a vacinação contra a COVID-19 como uma parte mais rotineira dos cuidados preventivos, em vez de uma campanha de emergência baseada em recomendações repetidas em intervalos curtos. O vírus ainda não estabeleceu um ciclo sazonal previsível, mas a dose de reforço atualizada é um passo em direção a um modelo no qual a composição da vacina possa ser ajustada à medida que as variantes evoluem.

As próximas evidências virão da utilização no mundo real

Para os doentes, a alteração da política é imediata: as pessoas elegíveis têm agora acesso a uma dose de reforço atualizada, recomendada pelo CDC e autorizada pela FDA. Para os cientistas e entidades reguladoras, a fase seguinte é observacional. Irão acompanhar os eventos adversos, a resposta imunitária, a absorção e a eficácia contra variantes circulantes, monitorizando também o aparecimento de novas estirpes que possam alterar novamente a eficácia da vacina.

As doses de reforço atualizadas representam, portanto, tanto uma campanha de vacinação como uma experiência de agilidade regulamentar. A FDA optou por utilizar uma plataforma de mRNA consolidada, a experiência humana acumulada e dados de transição para atualizar a composição da estirpe mais rapidamente do que os cronogramas tradicionais de desenvolvimento de produtos permitiriam.

Se esta abordagem proporcionar uma melhoria significativa da proteção, será mais clara nos próximos meses. No entanto, a partir deste fim de semana, o caminho regulamentar está completo para os primeiros grupos: a FDA autorizou as doses de reforço bivalentes BA.4/BA.5, o CDC recomendou-as e a campanha de outono pode começar.