Todos os 50 estados, o Distrito de Columbia e Porto Rico solicitaram a adesão a um modelo de preços de medicamentos do Medicaid que, segundo a administração Trump, poderá reduzir as despesas federais e estaduais em 64,3 mil milhões de dólares ao longo de 10 anos. O interesse nacional anunciado na sexta-feira confere à experiência de cinco anos um alcance excecionalmente amplo, mas isso ainda não significa que todos os estados estejam totalmente inscritos ou que a economia projetada tenha sido verificada de forma independente.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) informaram que 40 estados e Porto Rico tinham assinado acordos de participação até 18 de setembro; os outros 10 estados e o Distrito de Columbia têm até 30 de setembro para concluir os seus. Esta distinção é importante porque o anúncio do CMS descreve as candidaturas universais, enquanto a participação final ainda depende dos contratos.

O programa, formalmente designado por GENErating cost Reductions fOr US Medicaid Model, ou GENEROUS, procura preços líquidos para medicamentos selecionados comparáveis ​​aos preços pagos em alguns outros países desenvolvidos. A administração estima uma poupança de 27,6 mil milhões de dólares para os estados e de 36,6 mil milhões de dólares para o governo federal ao longo de uma década, segundo a Reuters. Estes números são ainda projeções, não representam poupanças observadas.

Como funciona o modelo de pricing

O programa GENEROUS utiliza descontos suplementares em vez de estabelecer um preço de venda ao público público. Os fabricantes participantes oferecem aos estados descontos adicionais destinados a reduzir o custo líquido do Medicaid para um nível de nação mais favorecida. Os estados emitem faturas aos fabricantes, o CMS monitoriza a precisão dos preços e o governo federal participa nos descontos através de um ajuste na sua quota-parte dos pagamentos do Medicaid.

O acordo também liga as concessões de preço às regras de cobertura. Uma carta do (Centers for Medicare & Medicaid Services) aos estados refere que os fabricantes podem oferecer preços de referência internacionais em troca de critérios padronizados que regem os doentes que recebem um medicamento coberto. Os Estados podem avaliar a oferta de cada fabricante separadamente e podem continuar a negociar fora do modelo para medicamentos que não recebam um preço GENEROSO.

Esta relação custo-benefício é fundamental para o teste. Preços líquidos mais baixos poderiam alargar o acesso se os estados utilizassem a economia para cobrir mais doentes, mas critérios padronizados poderiam também limitar a flexibilidade de negociação dos estados ou exigir alterações nas listas de medicamentos preferenciais e nos contratos de planos de saúde. Portanto, o modelo testa tanto um mecanismo de preços como uma nova forma de coordenar as decisões de cobertura entre os programas estatais.

Por que razão os Estados assinaram

De acordo com o relatório de candidaturas, 66,4 milhões de pessoas são atendidas, e as despesas com medicamentos prescritos são financiadas conjuntamente pelos estados e pelo governo federal. Mesmo que o Medicaid já receba descontos obrigatórios, os custos dos medicamentos ainda competem com os hospitais, os serviços médicos, os cuidados de longa duração e outras prioridades dentro dos orçamentos estaduais.

A ampla adesão pode também fortalecer a posição negocial do modelo. Um fabricante que decide se participa ou não tem acesso a um caminho comum em todos os mercados estatais, em vez de uma série de negociações separadas. O CMS lançou o GENEROUS em janeiro, e o modelo tem uma duração de cinco anos, dando aos estados tempo para comparar os descontos adicionais com os seus acordos suplementares existentes e consórcios de compras interestaduais.

O governo negociou acordos de preços com mais de duas dezenas de fabricantes, incluindo a Pfizer, a Eli Lilly e a Novo Nordisk. As maiores poupanças claramente identificadas até à data envolveram os medicamentos para a obesidade, em que os fabricantes aceitaram preços governamentais mais baixos juntamente com acordos de cobertura mais amplos. Ainda não é público como as poupanças serão distribuídas por outras classes terapêuticas ou quantos medicamentos irão gerar a maior parte do total projectado.

As estimativas de poupança continuam a ser difíceis de comprovar

A principal limitação é a transparência. O governo não divulgou os contratos completos com os fabricantes, os parâmetros internacionais para os medicamentos, a utilização prevista ou os preços líquidos de referência necessários para reproduzir a estimativa de 64,3 mil milhões de dólares. A Associated Press noticiou que os analistas externos não conseguem verificar a previsão de forma independente com base nas informações divulgadas até à data.

Os descontos existentes do Medicaid tornam esta análise mais complexa. O preço de tabela de um medicamento pode ser muito superior ao preço líquido confidencial que um estado já paga após os descontos legais e suplementares. O GENEROUS gera poupanças reais apenas quando o seu preço líquido, ligado internacionalmente, for inferior a esse valor existente após a consideração dos custos administrativos e das alterações na utilização.

Análises jurídicas anteriores sobre o modelo também observaram que o CMS planeava calcular descontos suplementares utilizando um preço unitário líquido garantido, deixando, no entanto, detalhes importantes sobre o preço de referência e os custos permitidos para o fabricante por resolver. Esta análise reforça a necessidade de contratos finais, listas de medicamentos e resultados a nível estatal antes que a poupança anunciada possa ser considerada definitiva.

Acesso e durabilidade são os próximos testes

As farmacêuticas defendem que a importação de medicamentos a preços estrangeiros mais baixos pode reduzir a receita disponível para investigação e investimento futuro. O alerta da indústria é economicamente plausível em termos de direção, mas o seu impacto depende dos medicamentos incluídos, dos níveis reais de descontos e se os fabricantes compensam as reduções nos EUA noutros setores. Por outro lado, a redução das despesas com o Medicaid não se traduz automaticamente em contas de farmácia mais pequenas para os beneficiários, que geralmente já pagam comparticipações mínimas em medicamentos sujeitos a receita médica.

O benefício mais direto poderia, em vez disso, surgir nas finanças do Estado e nas decisões de cobertura. Se os descontos reduzirem significativamente as despesas líquidas, os estados poderiam alargar o acesso a tratamentos dispendiosos ou redirecionar os fundos dentro do Medicaid. Se os fabricantes limitarem a quota, a utilização aumentar mais rapidamente do que o esperado ou as regras normalizadas se revelarem difíceis de gerir, a economia real poderá ficar muito abaixo da projecção federal.

O anúncio de sexta-feira estabelece a procura nacional pela experiência, não o seu resultado. Os dados a observar serão o número de acordos estaduais concluídos após 30 de setembro, os medicamentos e fabricantes incluídos, os resultados dos descontos auditáveis ​​de forma independente e quaisquer alterações no acesso dos doentes. Até que estes dados estejam disponíveis, o GENEROUS é um teste de política a nível nacional com um grande retorno estimado, em vez de uma poupança comprovada de 64,3 mil milhões de dólares.