A Pfizer e a BioNTech anunciaram na quinta-feira que planeiam solicitar autorização nos EUA para uma terceira dose da sua vacina contra a COVID-19, abrindo um debate público sobre as doses de reforço poucas horas antes de os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) e a Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) emitirem uma resposta invulgarmente direta: os americanos totalmente vacinados não precisam de outra dose neste momento.

O comunicado das empresas, divulgado a 8 de julho, refere que os dados preliminares de um estudo em curso mostram que uma dose de reforço administrada seis meses após a segunda dose produziu níveis de anticorpos neutralizantes contra o vírus original e a variante Beta cinco a dez vezes superiores aos níveis observados após o esquema padrão de duas doses. A Pfizer e a BioNTech disseram que esperam submeter os dados à FDA e a outros organismos reguladores nas próximas semanas e estão também a desenvolver uma versão da vacina especificamente dirigida à variante Delta.

Na mesma noite, as agências federais de saúde responderam com uma declaração afirmando que as vacinas autorizadas continuam a ser altamente eficazes contra doenças graves e mortes, incluindo pela variante Delta. O CDC e a FDA declararam que as decisões sobre doses adicionais serão baseadas em dados laboratoriais, ensaios clínicos e dados populacionais, e não nas conclusões de uma única empresa.

A Delta está a mudar o contexto

A discussão sobre a dose de reforço está a intensificar-se porque a variante Delta está a espalhar-se rapidamente pelos Estados Unidos. A revisão semanal estima que a variante B. 1.617.2 seja agora responsável por mais de metade dos casos de COVID-19 nos EUA e por uma fatia ainda maior em algumas regiões com baixas taxas de vacinação.

O mesmo relatório refere que 183,2 milhões de pessoas receberam pelo menos uma dose da vacina até 8 de julho e 158,3 milhões estavam totalmente vacinadas. Mostra também um aumento de casos e hospitalizações em áreas com menor cobertura vacinal, reforçando o argumento das agências de que o problema mais urgente ainda é garantir a primeira e a segunda doses para pessoas não vacinadas, em vez de adicionar uma terceira dose para pessoas já protegidas.

Os cientistas previram que as variantes poderiam eventualmente alterar a estratégia de vacinação. Uma revisão publicada no New England Journal of Medicine descreveu a possibilidade de a evolução viral poder reduzir a proteção gerada pelas vacinas existentes e enfatizou a necessidade de vigilância genómica contínua, estudos de eficácia e plataformas de vacinas adaptáveis.

Os apoiantes já estavam sob revisão federal

A questão não começou com o anúncio da Pfizer. O Comité Consultivo de Práticas de Imunização do CDC examinou doses adicionais na sua reunião de 23 de junho. Uma apresentação analisou evidências que poderiam eventualmente fundamentar recomendações de doses de reforço, incluindo a duração da proteção, infeções pós-vacinação, circulação de variantes, tendências de anticorpos e a necessidade de distinguir uma dose de reforço para a população em geral de doses adicionais para grupos específicos de alto risco.

Nesta altura, os consultores concluíram que os dados não eram suficientes para recomendar doses adicionais de rotina. As vacinas estavam em uso generalizado há apenas alguns meses, e a proteção clínica contra a forma grave da doença mantinha-se forte. A abordagem federal tem sido a de observar evidências de um declínio significativo da protecção, em vez de presumir que a queda dos níveis de anticorpos se traduz automaticamente numa perda de protecção.

Esta distinção é importante porque a imunidade é mais complexa do que uma simples medição de anticorpos. Os níveis de anticorpos podem diminuir enquanto as células B e T de memória continuam a fornecer proteção contra doenças graves. Por conseguinte, as entidades reguladoras necessitam de provas clínicas que demonstrem se a incidência de doenças após a vacinação está a aumentar em pessoas totalmente vacinadas e se uma dose de reforço melhora significativamente os resultados, e não apenas se eleva os títulos de anticorpos em laboratório.

As evidências existentes ainda suportam a série de duas doses

A vacina Pfizer-BioNTech demonstrou uma forte proteção em ensaios clínicos e estudos no mundo real, incluindo contra várias variantes que surgiram após os ensaios originais. Um estudo realizado no Qatar em maio e publicado no New England Journal of Medicine constatou uma elevada eficácia contra casos graves, críticos ou fatais de COVID-19 causados ​​pelas variantes Alfa e Beta, embora a eficácia contra qualquer infeção tenha sido menor para a variante Beta do que para a Alfa.

Estes dados não respondem completamente à questão da variante Delta, mas demonstram porque é que as agências federais são cautelosas ao interpretar o aparecimento de uma nova variante como evidência de que o calendário de vacinação deve ser alterado imediatamente. A principal medida para as decisões de saúde pública é a proteção contra desfechos clínicos significativos, particularmente a hospitalização e a morte.

A estratégia da Pfizer, no entanto, é compreensível. Os fabricantes de vacinas precisam de gerar dados sobre as doses de reforço antes de as entidades reguladoras os solicitarem, especialmente se a imunidade diminuir ou se uma variante causar um escape imunitário significativo. Iniciar os ensaios clínicos e a produção precocemente pode reduzir o tempo de resposta caso se torne necessária uma terceira dose.

Uma divergência quanto ao momento, não à necessidade de preparação

O aparente conflito entre a Pfizer e as agências federais é, portanto, mais restrito do que parece à primeira vista. A Pfizer afirma ter dados encorajadores sobre a imunogenicidade, espera que uma terceira dose possa ser útil e pretende solicitar às entidades reguladoras que revejam as provas. O CDC e a FDA, por sua vez, afirmam que as evidências atualmente disponíveis não justificam a recomendação de doses de reforço para os americanos totalmente vacinados.

A declaração conjunta das agências refere explicitamente que estão preparadas para doses de reforço caso a ciência demonstre a necessidade. O NIH também está a participar na revisão das evidências. Isto abre várias possibilidades: as doses de reforço podem ser inicialmente recomendadas para idosos ou pessoas com o sistema imunitário enfraquecido, podem tornar-se necessárias após um intervalo mais longo, ou podem ser dirigidas a variantes específicas, em vez de simplesmente repetir a formulação existente.

Entretanto, a prioridade imediata em saúde pública mantém-se inalterada. O CDC refere que a grande maioria das hospitalizações e mortes por COVID-19 grave ocorre entre pessoas não vacinadas. Por conseguinte, cada dose desviada para reforçar a imunidade de uma pessoa saudável e totalmente vacinada deve ser ponderada em relação ao benefício de utilizar essa dose para fornecer proteção primária a alguém que não a possui.

A próxima fase da política de vacinação será menos direta do que a primeira. A questão inicial era saber se as vacinas eram suficientemente eficazes para serem autorizadas e distribuídas. As novas questões envolvem a durabilidade, as variantes, o risco específico por faixa etária e quanta proteção adicional justifica uma segunda dose.

Para já, as autoridades federais estão a ser claras: a Pfizer pode preparar um pedido de dose de reforço, que será analisado pelas entidades reguladoras, mas os americanos que já completaram o esquema de vacinação autorizado não devem interpretar o anúncio da empresa como uma recomendação para tomar uma terceira dose. A Delta aumentou a urgência da vacinação; contudo, ainda não alterou a definição federal de vacinação completa.