A diretora dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), Rochelle Walensky, ordenou esta semana uma ampla reformulação da principal agência de saúde pública do país, reconhecendo que o CDC não correspondeu consistentemente às expectativas durante a pandemia de COVID-19 e delineando mudanças destinadas a torná-lo mais rápido, mais claro e mais operacional durante as emergências.
Walensky disse aos líderes da agência na quarta-feira que deseja uma “cultura de saúde pública orientada para a ação”, centrada na responsabilidade, colaboração, comunicação e agilidade. A reformulação segue-se a uma revisão interna que ela ordenou em abril para examinar a estrutura, os sistemas e os processos do CDC após dois anos de pressão devido à pandemia.
A velocidade torna-se um requisito operacional explícito
O diagnóstico central é que o CDC tem sido muitas vezes organizado mais como uma instituição científica do que como uma organização de resposta a emergências. O rigor científico continua a ser essencial, mas o plano de Walensky visa encurtar a distância entre a recolha de provas e a transformação dessas provas em acções de saúde pública.
De acordo com um relatório detalhado do Washington Post sobre as recomendações internas, o CDC pretende publicar as descobertas práticas mais rapidamente, fazer maior uso dos mecanismos de pré-publicação e alterar os incentivos que historicamente recompensaram a publicação revista por pares mais do que o impacto operacional. A agência planeia também simplificar as orientações, reduzir o número e a extensão dos documentos de orientação e explicar os fundamentos científicos de forma mais clara.
Este objectivo é visível na actual política do CDC sobre a COVID-19. A 11 de agosto, a agência simplificou as orientações à comunidade, encerrando as recomendações de quarentena para pessoas expostas ao vírus, independentemente do estado de vacinação, mantendo o isolamento para pessoas infetadas e enfatizando a vacinação, o tratamento, os testes e o uso de máscaras de alta qualidade em circunstâncias de maior risco.
O relatório MMWR de 19 de agosto explica a mudança de política em termos científicos: a imunidade generalizada derivada de vacinas e infeções, juntamente com terapias eficazes e outras ferramentas, reduziu o risco de doença clinicamente significativa para muitas pessoas, mesmo com a circulação contínua do SARS-CoV-2. O relatório enfatiza a prevenção de doenças graves e a proteção das pessoas com maior risco.
As falhas de comunicação são tratadas como falhas operacionais
A abordagem de Walensky considera também a comunicação como parte da resposta a emergências, e não como uma etapa final após a conclusão do trabalho científico. Durante a pandemia, as orientações do CDC sobre máscaras, isolamento, doses de reforço e testes foram repetidamente criticadas por serem lentas, difíceis de interpretar ou mal sincronizadas com as mudanças de circunstâncias.
As mudanças planeadas incluem a reestruturação do gabinete de comunicação e uma reformulação dos sites do CDC para que o público possa encontrar as recomendações mais facilmente. A agência também deseja que as orientações sejam escritas numa linguagem mais simples, com as perguntas frequentes atualizadas mais rapidamente à medida que as provas e as circunstâncias mudam.
Numa notícia da Associated Press publicada pelo The Guardian, Walensky afirmou que as mudanças visam tornar a agência mais ágil e reconheceu que a reformulação não se trata apenas de um exercício de organograma. O CDC planeia criar um novo conselho executivo, reforçar as funções de relações intergovernamentais e de equidade em saúde, e reduzir os níveis hierárquicos que podem atrasar as decisões.
Walensky nomeou Mary Wakefield, ex-secretária adjunta interina de Saúde e Serviços Humanos e ex-administradora da Administração de Recursos e Serviços de Saúde, como conselheira sénior para auxiliar na implementação das mudanças. Espera-se também que as designações de liderança para a resposta a emergências durem pelo menos seis meses, num esforço para reduzir a rotatividade e as lacunas de conhecimento durante surtos prolongados.
A infraestrutura de dados continua a ser uma limitação estrutural
Muitas das dificuldades do CDC não são exclusivamente internas. O sistema de saúde pública dos EUA está fragmentado em milhares de sistemas estaduais, locais, territoriais, tribais, hospitalares e laboratoriais, e as autoridades federais não têm frequentemente o poder direto de exigir relatórios padronizados e em tempo real. Isto torna a vigilância nacional mais lenta e menos completa do que os sistemas construídos em torno de fluxos de dados unificados.
Um relatório de junho do Gabinete de Responsabilidade Governamental ( GAO, na sigla em inglês) constatou que uma rede nacional de monitorização da situação de saúde pública, exigida por lei federal, permanece incompleta mais de 15 anos depois de o Congresso a ter solicitado pela primeira vez. O GAO afirmou que os estados identificaram repetidamente a normalização dos relatórios, a colaboração precoce e a infraestrutura para a partilha de dados como lições fundamentais da COVID-19.
Uma outra análise do GAO, publicada em Abril, concluiu que a pandemia expôs deficiências persistentes na recolha de dados de saúde e na vigilância em saúde pública, e recomendou que o CDC definisse acções, responsabilidades e prazos mais específicos para a sua Iniciativa de Modernização de Dados. Estas conclusões realçam uma grande limitação de qualquer reorganização interna: o CDC pode alterar os seus próprios processos, mas a velocidade de acesso aos dados a nível nacional depende também de autorizações legais, interoperabilidade e capacidade fora de Atlanta.
A varíola dos macacos torna ainda mais urgente a reinicialização
As alterações ocorrem enquanto o CDC responde simultaneamente à COVID-19 e ao crescente surto de varíola dos macacos. Esta sobreposição faz com que a reorganização seja mais do que uma avaliação retrospetiva do desempenho durante a pandemia. A agência precisa de se adaptar enquanto ainda opera em condições de emergência.
As críticas à resposta à varíola dos macacos fazem eco das queixas ouvidas durante a COVID-19: testes iniciais limitados, acesso complicado ao tratamento, restrições à vacinação e atrasos na obtenção de dados nacionais completos. O plano de Walensky visa criar estruturas que possam atuar mais rapidamente precisamente nestas funções, mas a implementação levará meses e algumas alterações requerem aprovação do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, negociações com os funcionários ou nova autorização do Congresso.
O desafio do CDC é, portanto, tanto cultural como estrutural. Os cientistas devem ser recompensados por produzirem informação que possa ser utilizada rapidamente, e não apenas por a publicarem. As orientações devem ser cientificamente defensáveis, mas também compreensíveis. Os dados precisam de chegar com a rapidez suficiente para influenciar as decisões. Os líderes de resposta precisam de continuidade. E a agência deve coordenar-se num sistema de saúde pública descentralizado, no qual grande parte da informação essencial tem origem fora do controlo federal.
O sucesso será medido durante a próxima emergência
As reorganizações são fáceis de anunciar, mas difíceis de sustentar. O CDC já sofreu alterações estruturais anteriormente, e os especialistas externos alertaram que a agência não pode resolver sozinha todas as fragilidades da resposta nacional. A tomada de decisões da Casa Branca, a coordenação com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS), a autoridade do Congresso, os sistemas de notificação estaduais e a infraestrutura de saúde influenciam o desempenho federal em situações de emergência.
A reformulação proposta por Walensky é, no entanto, significativa porque identifica explicitamente a rapidez, a clareza e a acção em saúde pública como medidas de desempenho científico. A agência não está a abandonar a revisão por pares ou os padrões de evidência; está a tentar evitar que estes processos atrasem informações que poderiam mudar comportamentos ou orientar uma resposta.
O teste imediato será se a agência conseguirá melhorar as suas operações atuais relacionadas com a COVID-19 e a varíola dos macacos, ao mesmo tempo que reconstrói os seus sistemas internos. O teste a longo prazo virá com a próxima ameaça emergente, quando o CDC será novamente avaliado não só pela correcção da sua ciência, mas também pela capacidade do país de receber essa ciência a tempo de a utilizar.
